La somministrazione di antibiotici per aerosol nei pazienti con infezione cronica da Pseudomonas aeruginosa si è affermata, negli ultimi venti anni, come un cardine della terapia in fibrosi cistica, poiché permette di raggiungere una concentrazione elevata del farmaco nel luogo dove l’infezione è attiva e limita gli effetti collaterali, dato il minimo assorbimento a livello sistemico. Il protocollo più frequentemente suggerito prevede la somministrazione di antibiotici anti-Pseudomonas a mesi alterni, al fine di migliorare la tollerabilità e l’aderenza al trattamento e diminuire la comparsa di ceppi batterici antibiotico resistenti. Tuttavia, poiché questo regime terapeutico si è visto associato spesso a un parziale decadimento della condizione polmonare nei mesi senza antibiotico, si è diffuso, in tempi più recenti, l’utilizzo di antibioticoterapia per aerosol continuativa (tutti i mesi senza sospensioni) o con un singolo antibiotico o alternando antibiotici diversi.
Gli autori di questo studio (1) si sono proposti di verificare se l’antibioticoterapia continuativa per aerosol sia associata a evidente miglioramento clinico e libera da effetti avversi dovuti ai farmaci nei pazienti a cui è prescritta. Si tratta di uno studio multicentrico controllato, che ha raccolto i dati riferiti ai pazienti arruolati in base a criteri clinici stabiliti (età superiore ai 6 anni, FEV1 tra 25% e 75%, almeno una riacutizzazione nell’anno precedente all’arruolamento, terapia per la malattia di base costante). Per ottenere risultati attendibili e significativi era stato calcolato come necessario l’arruolamento di 250 pazienti, divisi in un braccio di trattamento (gruppo A: tobramicina due volte al giorno per 28 giorni alternati a Aztreonam [AZLI] tre volte al giorno per 28 giorni, per un totale di tre cicli in complessivi 6 mesi di antibiotico continuo) e un braccio di controllo scelto casualmente (gruppo B: tobramicina due volte al giorno per 28 giorni alternata a placebo, cioè sostanza inerte, aerosol tre volte al giorno per 28 giorni, per un totale di tre cicli in 6 mesi). In tutti i pazienti, seguiti presso i maggiori Centri FC degli Stati Uniti, sono stati raccolti i dati riferiti ai valori della funzionalità respiratoria (FEV1%), alla frequenza delle riacutizzazioni respiratorie, al punteggio riferito alla qualità della vita, ai germi presenti nella cultura dell’escreato e alla comparsa di eventi avversi relativi ai farmaci assunti. A causa di difficoltà nell’arruolamento, dovuta soprattutto al fatto che la pratica di aerosolterapia antibiotica continuativa era già ampiamente prescritta nella maggioranza dei Centri, sono stati arruolati solo 107 pazienti e, di questi, 74 hanno completato lo studio: 37 nel gruppo B e 37 nel gruppo A.
Alla fine dello studio non si sono riscontrate differenze tra i due gruppi in riferimento alla funzionalità respiratoria. Però, anche se la differenza non risultava statisticamente significativa, il gruppo A, rispetto al gruppo B, ha presentato una riduzione delle riacutizzazioni respiratorie del 35,8% e un punteggio più alto nella scala di domande volte a indagare il senso di benessere respiratorio (+1,74 gruppo A e -2,06 gruppo B). Non ci sono state differenze tra i due gruppi riguardo alla comparsa di eventi avversi e di antibiotico-resistenza.
I dati raccolti in questo studio, anche se non sufficienti a trarre conclusioni definitive sull’argomento, mostrano che la terapia antibiotica per via aerosolica continuativa con antibiotici alternati di mese in mese, può essere più efficace nel controllare la condizione d’infezione cronica polmonare, è ben accettata dai pazienti, che dicono di averne maggior senso di benessere respiratorio ed è ben tollerata.
A commento di questo lavoro, osserviamo la difficoltà riscontrata dagli autori a raggiungere un numero adeguato di pazienti per validare un protocollo terapeutico, quello dell’antibiotico aerosolico continuativo, già entrato nell’uso comune, pur in assenza di dati sicuri disponibili su efficacia e tollerabilità. Di fatto, il problema di una pratica clinica già adottata correntemente, anche se non ancora avvallata da studi clinici controllati, è comune, anche se non auspicabile, in tutti i campi della medicina e forse ancora più frequente in una patologia come la fibrosi cistica.
1. Flume PA, Clancy JP, Retsch-Bogart GZ, Tullis DE, Bresnik M, Derchak PA, Lewis SA, Ramsey BW. Continuous alternating inhaled antibiotics for chronic pseudomonas infection in cystic fibrosis. J of Cystic Fibrosis (2016)
