Standard care versus protocol based therapy for new onset Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis.
Mayer-Hamblett N, Rosenfeld M, Treggiari MM, Konstan MW, Retsch-Bogart G, Morgan W, Wagener J, Gibson RL, Khan U, Emerson J, Thompson V, Elkin EP, Ramsey BW; for the EPIC, ESCF Investigators.
Pediatr Pulmonol. 2013 Jul 2. doi: 10.1002/ppul.22693. Epub ahead of print.
L’argomento
Gli effetti del trattamento antibiotico mirato all’eradicazione di Pseudomonas aeruginosa alla prima comparsa e in assenza di sintomi.
Che cosa si conosce sull’argomento
Studi clinici hanno provato che il trattamento eradicante ottiene l’eliminazione del germe in un elevato numero di pazienti. Si vuole conoscere quali vantaggi questo comporta sull’andamento della malattia.
Che cosa aggiunge lo studio
Paragonando pazienti trattati con strategia eradicante in assenza di sintomi respiratori e pazienti trattati solo alla comparsa di sintomi, lo studio conferma, dopo un periodo di osservazione di diciotto mesi, che nei primi rispetto ai secondi è meno frequente sia la ricomparsa acuta di Pseudomonas sia la colonizzazione cronica; rimane uguale il numero di ospedalizzazioni, ritenuto però indicatore non sufficiente per valutare il reale andamento della malattia.
PREMESSE
Nell’ultima decade parecchi studi hanno dimostrato che è vantaggioso in termini microbiologici trattare Pseudomonas aeruginosa alla prima comparsa, quando il batterio non è ancora dotato di biofilm ,è sensibile a molti antibiotici ed è in bassa carica. Perciò è entrata a far parte dello standard delle cure (2004) l’applicazione di un ciclo di trattamento antibiotico (per lo più tobramicina per aerosol e ciprofloxacina per bocca) che mira all’eradicazione del germe, anche se la sua presenza nelle vie aeree non è accompagnata da sintomi respiratori. Sappiamo che con questa strategia nella maggioranza dei pazienti (dal 50 al 70% a seconda delle casistiche) Pseudomonas scompare, almeno per un certo periodo di tempo. Sono meno conosciuti i vantaggi sull’andamento della malattia, che andrebbero misurati attraverso indicatori clinici quali la funzionalità respiratoria, il numero di esacerbazioni infettive e altro.
METODO
In questo studio gli autori hanno confrontato una coorte di pazienti FC entrati a far parte di un trial clinico chiamato EPIC (Early Pseudomonas Infection Control =Controllo Precoce dell’Infezione da Pseudomonas) , avviato nel 2004 proprio per valutare l’efficacia del trattamento aggressivo anti-Pseudomonas, con un’altra coorte, derivata da uno studio chiamato ESCF (Epidemiological Study of Cystic Fibrosis).In questa seconda coorte il periodo storico considerato sono gli anni 1995-1998 e i pazienti perciò sono stati trattati con antibiotico anti-Pseudomonas solo quando era accompagnato da sintomi. Il confronto dei pazienti EPIC e ESFC è stat realizzato per un periodo di diciotto mesi (a partire dal ciclo antibiotico dato per eradicare Pseudomonas oppure per trattare i sintomi), alla fine di quali è stata misurata in entrambi i gruppi la percentuale di quelli che hanno presentato nuovamente Pseudomonas nell’escreato e di quelli ricoverati (ricovero per qualsiasi ragione!).
RISULTATI
Il gruppo appartenente allo studio EPIC (= trattamento antibiotico eradicante) era costituito da 304 pazienti, l’altro dello studio ESCF (=trattamento solo in caso di sintomi) da 608. L’età media della prima comparsa di Pseudomonas era simile ( anni 5.5), la funzionalità respiratoria lievemente più bassa nel gruppo ESFC (FEV1 90% rispetto a 96%) . La ricomparsa di Pseudomonas si è verificata nel 35% dei pazienti EPIC, ed è stata nettamente maggiore nei pazienti ESFC: 54%. Pseudomonas si è cronicizzato (almeno due culture positive nel periodo di osservazione) nel 17% degli EPIC, e molto di più (quasi il doppio:33%) nei pazienti ESFC. Ma nonostante il successo sul piano microbiologico la percentuale dei pazienti che hanno avuto bisogno di ospedalizzazione è stata simile : 26% negli EPIC rispetto al 20% degli ESFC (la differenza non è significativa, anche se c’è la tendenza addirittura ad un maggior numero di ricoverati fra gli EPIC).
CONCLUSIONI
Il confronto fra i due gruppi di pazienti dimostra che quelli in cui Pseudomonas è trattato aggressivamente (EPIC) c’è minor ricorrenza del batterio ed è meno frequente l’instaurarsi dell’infezione cronica. Queste conclusioni sono nettamente positive. Poiché la ricorrenza di Pseudomonas si accompagna ad un maggior rischio di esacerbazioni polmonari acute, ci si sarebbe aspettati un maggior numero di ricoveri nei pazienti con maggior ricorrenza (quindi nel gruppo ESFC). Questo non è stato osservato. Ma c’è da chiedersi quale validità abbia l’aver usato il numero dei ricoveri, e per lo più fatti per qualsiasi ragione, come indicatore dell’andamento clinico respiratorio. Gli autori si difendono dicendo che non hanno potuto usare il numero di esacerbazioni infettive, dato che non c’è accordo sulla definizione di esacerbazione; e nemmeno gli indici di funzionalità respiratoria, dato che mediamente i pazienti non erano in età da poterla eseguire. Comunque la conclusione più corretta a questo riguardo è che la differenza nella presenza di Pseudomonas nell’escreato dei due gruppi di pazienti non si traduce in differenze cliniche “catturabili” attraverso il numero di ospedalizzazioni. Occorrono studi che misurino l’andamento clinico in maniera più accurata.
