Il trapianto polmonare è, a tutt’oggi, l’unica arma terapeutica disponibile per i pazienti con insufficienza respiratoria irreversibile, ma non tutti i pazienti in lista d’attesa riescono ad accedere all’intervento chirurgico con i propri polmoni in grado di assicurare il mantenimento dei parametri vitali. In alcuni casi l’insufficienza respiratoria è così grave che per effettuare gli scambi gassosi indispensabili alla vita (ossigenazione ed eliminazione di anidride carbonica del sangue) non sono sufficienti nemmeno le tecniche tradizionali di ventilazione assistita. È invece necessario ricorrere a nuove procedure tecnologiche. Una, denominata ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenation, Ossigenazione Extracorporea attraverso Membrana), si basa su un complesso macchinario che, prelevando il sangue dal circolo venoso, lo fa passare attraverso una sorta di polmone artificiale mediante circolazione extracorporea e lo reinfonde ossigenato e pulito dall’eccesso di anidride carbonica nel circolo venoso stesso o nel circolo arterioso (il circolo sanguigno è mosso da una pompa mentre cuore e polmoni rimangono a riposo). L’altro metodo, denominato ILA (Interventional Lung Assist, Interventistica di Supporto al Polmone), supporta il polmone negli scambi gassosi lasciando battente con azione di pompa il cuore del malato. Le nuove procedure sono chiamate in generale ECLS (Extracorporeal Life Support, Supporto Extracorporeo alla Vita) e sono utilizzabili, quindi, come supporto temporaneo o bridge (ponte) nell’attesa dell’arrivo dell’organo da trapiantare.
Gli Autori di un recente studio, operatori presso il Centro Trapianti di Polmone dell’Ospedale di Zurigo, in Svizzera, hanno rivisto i risultati ottenuti utilizzando le tecniche ECLS negli anni 2007-2013, nell’ambito della loro casistica, con l’obiettivo di valutare in particolare l’andamento post-trapianto nei pazienti che hanno avuto necessità delle nuove tecniche rispetto a quelli che arrivano al trapianto con modalità tradizionale. Nel periodo considerato, sono stati trapiantati 186 pazienti con varie patologie polmonari: di questi, 26 sono stati sottoposti a ECLS (prevalentemente con ECMO); una minoranza (7) a una combinazione di ILA e ECMO; gli altri 160 non hanno necessitato di ECLS. La durata media di ECLS è stata di 21 giorni (da 1 a 81 giorni). La fibrosi cistica è stata la patologia più frequente (12/26 pazienti). L’applicazione di ECMO può essere fatta con il paziente sveglio oppure sottoposto a sedazione profonda e intubazione tracheale e in questa esperienza la maggioranza (20/26) dei pazienti trattati con ECMO è stata sottoposta a queste misure. Nel periodo post-operatorio, i pazienti del gruppo ECLS hanno presentato, in misura maggiore rispetto agli altri, compromissione muscolare, insufficienza renale, emotorace (versamento di sangue nel cavo pleurico) e complicanze che hanno richiesto l’esecuzione di una tracheotomia (ventilazione meccanica attraverso incisione di trachea). La sopravvivenza dopo l’intervento a 30 giorni, un anno, due anni è stata inferiore nel gruppo ECLS rispetto agli altri: rispettivamente 89%, 68%, 53% contro 96%, 85%, 79%. Nell’ambito del gruppo ECLS i pazienti con fibrosi cistica hanno presentato una sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti affetti da altre patologie (a un anno 82% contro 50% e a due anni 50% contro 25%). Tutti i 6 pazienti sottoposti a ECLS (tutti con ECMO) senza sedazione e intubazione erano viventi dopo un periodo medio di osservazione di 10,8 mesi (tra 6 e 21 mesi).
Gli Autori, commentando i loro risultati, anche sulla base del confronto con quanto già pubblicato sull’argomento, giungono alle seguenti osservazioni: recentemente ECMO è tollerato dai pazienti per periodi più lunghi rispetto al passato, anche se deve sempre essere considerata una procedura da limitare il più possibile nel tempo, perché non garantisce la sopravvivenza del malato e comporta gravi rischi; la maggiore morbilità e mortalità post-trapianto, legata all’utilizzo di ECLS, può essere attribuita allo stato di infiammazione sistemica e alla coagulopatia (disturbo di coagulazione del sangue), che spesso complicano ECLS; i pazienti affetti da fibrosi cistica sembrano meglio tollerare ECLS rispetto a pazienti affetti da altre patologie; sottoporre i pazienti a procedure ECLS, almeno per quanto riguarda ECMO, mantenendoli non sedati ed eventualmente anche in regime ambulatoriale, sembra migliorare l’evoluzione clinica nel post-trapianto.
Questo lavoro, sebbene basato su un numero relativamente ridotto di pazienti e su risultati riferiti a un unico Centro, dimostra che le tecniche di ECLS sono una realtà consolidata e sono in grado di offrire una possibilità concreta di arrivare al trapianto di polmone anche quando la condizione di insufficienza respiratoria è talmente grave da essere, altrimenti, incompatibile con la vita.
1. Inci I,Klinzing S, Schneiter D, Schuepbach R, Kestenholz P, Hillinger S, Benden C, Maggiorini M, Weder W. Outcome of Extracorporeal Membrane Oxygenation as a Bridge To Lung Transplantation: An Institutional Experience and Literature Review. Transplantation 2015;99: 1667–1671
