E’ di Paul Quinton un recente studio di grande interesse (1) perché propone una modalità nuova di test del sudore, più sensibile di quella tradizionale, che consentirebbe non solo una diagnosi più precisa di malattia nelle situazioni dubbie ma anche la possibilità di misurare il recupero di funzione CFTR negli studi clinici di farmaci attivi sul difetto di base. Per capire di che si tratta bisognerà ricordare che la ghiandola del sudore è composta di un tubulo contorto (o glomerulo) che prende acqua e sali dal plasma (porzione secretiva) e da un tubulo terminale (o tubulo escretore), che normalmente riassorbe cloro e sodio (porzione assorbitiva), risparmiando così sali e consentendo la liberazione di un sudore molto poco concentrato in sali. In FC il tubulo assorbente non funziona e fa produrre quindi un sudore molto concentrato in sale. Il test tradizionale misura la concentrazione di elettroliti (cloro e sodio) nel sudore, e testa quindi la funzione di assorbimento della ghiandola sudoripara, legata alla funzionalità del canale CFTR. Purtroppo questo test, il più vicino al gene che oggi si conosca, non è risolutivo per la diagnosi (risultati incerti o addirittura normali) in un buon numero di veri casi FC. Il nuovo test ideato da Quinton testa invece la funzione secretiva, cioè la quantità di fluido che il glomerulo sudorale riesce a secernere nell’unità di tempo a seguito di stimolo farmacologico.
La secrezione di fluido sudorale è abitualmente controllata da due tipi di stimoli, detti l’uno “colinergico” e l’altro “betadrenergico”. La secrezione colinergica è chiaramente finalizzata alla termoregolazione, di quella betadrenergica non si conosce il significato. In FC la secrezione colinergica non è alterata ma quella betadrenergica è praticamente assente. Gli autori hanno ipotizzato che la misura della secrezione betadrenergica potesse riflettere il genotipo sottostante. Il difficile era riuscire a misurare con precisione il grado di secrezione. Il problema è stato risolto con l’avvento di evaporimetri di precisione: strumenti che consentono di misurare la secrezione di sudore (kg di acqua perduta per cm quadrato e per ora) sotto forma di vapore in una limitata area di pelle. La stimolazione era ottenuta con una breve sequenza di iniezioni intradermiche: 1. carbacolo (secrezione colinergica) che viene quindi bloccato 2. con atropina, seguita 3. da stimolo betadrenergico con isoproterenolo e aminofillina.
In uno studio primario si testano 53 controlli sani, 40 eterozigoti CF, 40 pazienti CF. Nei CF il livello di secrezione era paticamente zero e, di particolare interesse, negli eterozigoti il livello era all’incirca il 50% quello dei soggetti sani. Il test è stato validato in un secondo gruppo di 37 soggetti con differenti livelli presunti di funzione CFTR: sani, CF con insufficienza pancreatica, CF con sufficienza pancreatica, pazienti con disordine CFTR-correlato. Vengono riprodotti gli stessi risultati ottenuti nello studio primario: valori vicini a zero nei CF sia sufficienti che insufficienti pancreatici, valori intermedi nei CFTR-correlati e negli eterozigoti. La separazione tra i CF, di qualunque gruppo, e i sani era netta e non vi erano sovrapposizioni. Altrettanto non era invece avvenuto con il test del sudore tradizionale fatto negli stessi soggetti, che mostrava parecchi casi con concentrazioni di cloro a livelli borderline, particolarmente nei CF sufficienti pancreatici e nei CFTR- correlati, ma anche negli eterozigoti.
Questi risultati sono estremamente attraenti, perché lasciano intendere un test più preciso del test del sudore classico nel risolvere le situazioni diagnostiche dubbie, ma ne suggeriscono anche il significato di marcatore sensibile per valutare l’effetto di terapie innovative del difetto di base CF. Abbiamo tuttavia qualche dubbio che il test sia così semplice da realizzare, come gli autori vorrebbero farci credere, anche se sembra nel complesso molto ben tollerato. Si attendono ovviamente altre validazioni in altri contesti.
1. Quinton P, et al. B-adrenergic sweat secretion as a diagnostic test for Cystic Fibrosis. AJRCCM, August 2,2012. doi:10.1164/rccm.201205-0922OC
