Vi è interesse nel trattamento con agenti osmotici per aerosol nei pazienti FC. Il mannitolo, un alcool-zucchero, fa parte di questi agenti, analogamente alla soluzione salina ipertonica. Il meccanismo benefico sarebbe legato alla capacità di queste sostanze di trattenere acqua e quindi facilitare la detersione bronchiale (clearance mucociliare).
Il gruppo londinese di Andrew Bush si è cimentato con il primo studio terapeutico sul mannitolo in FC (1) comparando l’aerosol di mannitolo a quello di rhDNasi (Pulmozyme), sostanza mucolitica che agisce peraltro con modalità diversa da quella degli agenti osmotici. Il disegno di studio prevedeva tre tipi di trattamento: mannitolo da solo, rhDNasi da solo e mannitolo associato a rhDNasi. Ciascun trattamento durava 12 settimane e ciascun paziente riceveva tutti e tre i trattamenti con due settimane di pausa tra l’uno e l’altro (disegno crossover con assegnazione randomizzata dell’ordine di trattamento). Non fu possibile condurre lo studio in cieco perché il mannitolo era somministrato in polvere (400 mg per dose) due volte al giorno con un inalatore autoattivato (in capsule) e il DNasi era somministrato inevitabilmente in soluzione somministrata con nebulizzatore ad aria compressa una volta al giorno (2,5 mg). Prima dell’aerosol i pazienti inalavano un broncodilatatore per prevenire eventuali effetti di broncostrizione. I pazienti dovevano essere liberi da esacerbazioni recenti ed avere una FEV1 tra 40 e 70%. Tra i 38 pazienti reclutati, di età media 13 anni, solo 28 furono assegnati allo studio, perché gli altri, testati preliminarmente, ebbero una risposta di broncocostrizione al test preliminare di inalazione di mannitolo, ma solo 20 completarono lo studio per intolleranza al mannitolo durante lo studio stesso.
Nei 20 soggetti che hanno completato lo studio si è avuto nel giro di 3 mesi un incremento medio di FEV1 del 7% sia con mannitolo da solo che con rhDNasi da solo. Nessun miglioramento invece con la combinazione mannitolo e DNasi. Si è avuta una grande variabilità individuale nei risultati e peraltro si è visto che soggetti che non avevano beneficio da un farmaco potevano averne da quello alternativo (esclusa la combinazione dei due). Il 47% complessivo dei pazienti peraltro ha presentato disturbi da inalazione di mannitolo (tosse in particolare).
Questo studio merita particolare attenzione perché dimostra quanto sia difficile ottenere un campionamento adeguato di pazienti nei quali testare un nuovo farmaco per aerosol. L’effetto broncoirritante di questi farmaci è la principale limitante. Basti pensare che questo gruppo londinese aveva considerato come eleggibili per lo studio 67 pazienti. Di questi, alla fine, solo 38 furono reclutati: gli altri rifiutarono o si erano dimostrati troppo instabili nel loro decorso di malattia. Ma ben 10 su 38, alla prevista prova di tollerabilità, mostrarono broncocostrizione. Dei 28 definitivamente inclusi, perché dichiarati idonei, ben 8 dovettero interrompere lo studio per disturbi occorsi a causa del mannitolo.
Dunque, temiamo che questa del mannitolo non possa essere una chance alternativa al trattamento mucolitico con DNasi o a quello osmotico con salina ipertonica, anche se gli autori dello studio suggeriscono che in caso di non tolleranza o non efficacia di questi due (che pur hanno i loro problemi di tollerabilità) si potrebbe tentare un trattamento con mannitolo.
1. Minasian CC, et al. Comparison of inhaled mannitol, daily rhDNase, and a combination of both in children with cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2009; December 8 (epub).
