Il trapianto polmonare è, a tutt’oggi e in tutto il mondo, arma terapeutica insostituibile a fronte di una condizione respiratoria grave che non risponde più in modo soddisfacente alla terapia medica. L’accesso alla lista d’attesa per trapianto avviene per decisione del Centro Trapianti a seguito della proposta del Centro FC che segue il paziente ed esistono criteri variabili in base ai quali il paziente non viene accettato o l’accettazione è rimandata a tempi successivi. E’ ipotizzabile che la decisione possa essere influenzata anche dalle caratteristiche del sistema socio-sanitario del Paese in cui il Centro Trapianti presta la sua opera. L’organizzazione sanitaria negli Stati Uniti si basa su un sistema assicurativo a carico dei cittadini, integrato da una assicurazione sovvenzionata dallo Stato, Medicaid, che aiuta il pagamento delle spese mediche per i cittadini meno abbienti. Per quanto riguarda l’assistenza ai pazienti con FC, alcuni studi degli ultimi anni hanno dimostrato che negli USA l’accesso alle cure, da parte dei pazienti, non varia a seconda della loro condizione socioeconomica; varia però l’aderenza ai programmi terapeutici e il decorso della malattia. Non esistevano ancora dati specifici riguardo alla possibilità di accedere al trapianto di polmone. Scopo di questo studio (1) è stato quindi quello di valutare l’eventuale impatto delle condizioni socio-economiche (CSE) sulla possibilità di essere accolti in lista di attesa per trapianto polmonare nella popolazione adulta degli Stati Uniti affetta da FC.
In questo studio retrospettivo, gli Autori hanno raccolto i dati presenti nel Registro Nazionale della malattia riferiti ai pazienti di età uguale o superiore ai 18 anni che erano giunti negli anni dal 2001 al 2009 all’attenzione di un Centro Trapianti di polmone per essere iscritti in lista d’attesa. Sono stati considerati come markers di CSE, in primis, l’iscrizione dei pazienti al sistema sanitario Medicaid e, secondariamente, l’etnia (bianca o non bianca), il livello di istruzione (completamento del corso di studi della scuola secondaria), la zona di abitazione e la distanza dalla residenza del paziente al Centro Trapianti. Per quanto riguarda l’obiettivo principale dello studio (conoscere l’accettazione in lista d’attesa) sono stati considerati “non accettati” anche i pazienti in cui la decisione è stata rimandata ad una osservazione successiva.
Sono entrati nello studio 2167 pazienti afferenti a 59 Centri Trapianti: 47% risultavano Medicaid assistiti ( gruppo A) e 53% non Medicaid assistiti ( Gruppo B). Al momento della proposta per la lista d’attesa i pazienti del gruppo A erano significativamente più giovani, in condizioni cliniche più gravi, più frequentemente di razza non bianca e privi di un sostegno familiare o di coppia soddisfacente. L’assistenza con Medicaid risultava inoltre associata agli altri parametri considerati come indicativi di scadente CSE ( basso grado di istruzione, zona di residenza povera e grande distanza dal Centro Trapianti).
I pazienti del gruppo A hanno presentato una significativa riduzione di accettazione in lista d’attesa rispetto al gruppo B. La significatività persisteva anche considerando, nei due gruppi, solo i pazienti clinicamente omogenei per gravità di malattia e assenza di controindicazioni cliniche al trapianto. La significatività non risultava inoltre influenzata dalla introduzione, nel 2005, di un nuovo protocollo, valido in tutti gli stati, che ha stabilito l’attribuzione degli organi sulla base della gravità dei pazienti in attesa (Lung Allocation Score = LAS)
Gli Autori concludono che, sulla base dei loro risultati, il principio del programma LAS, per cui la distribuzione di organi non deve essere influenzata da razza, età religione e condizione socio-economica dei pazienti, è valido solo dopo che i pazienti stessi sono stati accolti in lista d’attesa: l’accettazione nella lista stessa è invece influenzata dalle condizioni socioeconomiche.
Gli Autori sottolineano come le stesse condizioni cliniche al momento della proposta per la lista d’attesa risultavano peggiori nel gruppo A e che, con ogni probabilità, la maggiore difficoltà di accesso alla lista d’attesa per i pazienti meno abbienti è legata a molteplici fattori tra cui l’incertezza di una buona aderenza alla terapia post trapianto dovuta a una condizione sociale non sufficientemente protettiva.
Questo studio è di notevole interesse anche per i pazienti FC di Paesi diversi dagli USA, perché impone una riflessione sulle conseguenze di una eventuale caduta di attenzione ai problemi socio-sanitari dei pazienti. Allo stato attuale delle cose, anche se studi specifici in merito non sono disponibili, possiamo affermare che in Italia il rifiuto all’ingresso in lista d’attesa è certamente di entità molto minore e che, probabilmente, grazie al nostro sistema sociosanitario, la prognosi di malattia dei pazienti meno abbienti non è penalizzata.
1) Quon B ” Disparities in Access to Lung Transplantation for Cystic Fibrosis Patients by Socioeconomic Status”AJRCCM DOI: 10.1164/rccm.201205-0949O
