C’è ormai evidenza che l’infezione precoce da Pseudomonas aeruginosa aumenta il rischio di morbilità e mortalità nei pazienti CF. Ciò ha sviluppato gli sforzi per identificare strategie atte a eradicare l’infezione iniziale o a ritardare l’inizio dell’infezione cronica. Il trattamento nelle fasi iniziali è facilitato dal fatto che la P. aeruginosa in queste fasi è eccezionalmente del tipo “mucoide” (difficile da eradicare) ed è meno concentrata nelle basse vie aeree. La tobramicina per aerosol è entrata largamente nell’uso per il trattamento dell’infezione cronica soprattutto nei soggetti di età superiore ai 6 anni. Mancano esperienze sulla sicurezza e sull’efficacia del trattamento nei bambini più piccoli. Un accurato studio condotto presso 12 centri USA (1) si è proposto di fare una tale valutazione su 36 bambini di età inferiore ai 6 anni che avevano colture positive per P. aeruginosa in un periodo tra 2 settimane e 12 mesi prima del loro eventuale inserimento nello studio. L’inclusione definitiva è stata però fatta sulla base dell’accertamento di P. aeruginosa attraverso coltura di materiale prelevato per via broncoscopica dalle basse vie aeree (BAL= lavaggio bronco-alveolare).
E’ stato adottato un “disegno di coorte sequenziale”, procedendo per tappe successive (che obbligano a valutare i risultati prima di andare avanti), con 4 gruppi di 8 pazienti ciascuno. La tobramicina era somministrata alla dose di 300 mg 2 volte al giorno. Il primo gruppo era trattato per 28 giorni ed era esaminato con BAL al 56° giorno; si passava al 2° gruppo, che riceveva un ciclo di 28 giorni ed era esaminato al giorno 84, se nel gruppo precedente si otteneva una eradicazione in almeno il 75% dei casi; con gli stessi criteri (stante il non raggiungimento del 75% di eradicazione), si è passati quindi al 3° gruppo con 56 giorni di trattamento e BAL al giorno 84; ed infine si è arruolato l’ultimo gruppo con 28 giorni di ciclo e BAL al giorno 112.
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Il trattamento con 28 o 56 giorni in bambini CF positivi per Ps aeruginosa nella basse vie aeree ma clinicamente stabili ha ottenuto l’eradicazione di Ps. aeruginosa in circa il 70% dei pazienti (alla fine sono risultati valutabili 31 pazienti): lo studio non è però in grado di indicare se sia più efficace il trattamento per 28 o per 56 giorni. Nel complesso il trattamento è stato ben tollerato. Nelle basse vie aeree si è ottenuta anche una sensibile riduzione di globuli bianchi neutrofili, ad indicare che la terapia ha indotto anche una riduzione dello stato di infiammazione, presente evidentemente anche in assenza di segni clinici di esacerbazione.
E’ interessante notare che il fallimento dell’eradicazione si è avuto soprattutto nei casi che all’inizio presentavano anticorpi anti-Pseudomonas nel siero e la Pseudomonas era del tipo “mucoide”.
L’interesse di questo studio, che è stato preceduto da uno studio su minor numero di soggetti della stessa età per dimostrare la buona tolleranza al trattamento (2), sta soprattutto nel fatto che abbiamo per la prima volta una convincente dimostrazione che l’aerosol di tobramicina può essere applicato nei bambini piccoli, con alta probabilità di eradicazione di Pseudomonas aeruginosa, anche se i bambini in trattamento non erano alla loro prima infezione. Lo studio peraltro non fornisce informazioni circa la potenziale utilità del trattamento aerosolico nel lungo termine, come viene oggi attuato nei soggetti di maggiore età con infezione cronica da Pseudomonas. Né da informazioni sugli eventuali benefici di un tale trattamento nel lungo termine.
1. Gibson RL, et al. Duration of treatment effect after tobramycin solution for inhalation in youg children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2007;42:610-623
2. Gibson RL, et al. Significant microbiologic effect of inhaled tobramycin in young children with cystic fibrosis: a randomized, controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;167-841-849
