Qual è il problema
Nell’era dei potenziatori e correttori è indispensabile individuare del marcatori di funzionamento della proteina CFTR per verificare la reale efficacia del trattamento sperimentale con queste nuove molecole.
Che cosa si sa
Il test del sudore è ritenuto un marcatore affidabile, ma studi recenti hanno dimostrato che la coerenza e l’affidabilità dei suoi risultati in laboratori diversi sono modeste, nonostante esistano linee guida internazionali per l’esecuzione e interpretazione.
Che cosa aggiunge questo studio
Ha messo in atto l’applicazione di protocolli standard per l’esecuzione del test del sudore e del test dei potenziali nasali (NPD) e la certificazione della competenza professionale degli operatori addetti a questi test. In questo modo ha garantito risultati ripetibili ed accurati. E’ emerso che nei soggetti con mutazione G551D i valori del test sudore indicano con sufficiente precisione gli effetti del potenziatore Ivacaftor e la relazione esistente con il dosaggio del farmaco. Alla dose più elevata corrisponde un’attività di CFTR mutata pari al 35-40% del normale. Il test NPD fornisce risultati in parallelo a quelli del test del sudore.
Premesse
Molti studi di fase II e III su pazienti con fibrosi cistica (FC) sono stati condotti o sono in corso per valutare la sicurezza e l’efficacia di molecole farmacologicamente attive mutazione-specifiche con effetto di correzione del difetto di sintesi (correttori) e di correzione del difetto di funzionamento della proteina CFTR (potenziatori). Questo tipo di studi ha la necessità di test affidabili e riproducibili per rilevare l’effetto di questo trattamento sperimentale. Gli autori riferiscono i risultati dell’uso del test del sudore (utilizzato in FC soprattutto a scopo diagnostico) e della misura dei potenziali nasali (NPD) in uno studio di fase II con Ivacaftor (già entrato in commercio come Kalydeco e prescritto per i pazienti con mutazione G551D ed ora autorizzato in USA anche per altre mutazioni che agiscono con meccanismo simile a G551D).
Metodo
Questo studio era diviso in 2 parti: nella prima 20 pazienti FC adulti erano randomizzati a ricevere ogni 12 ore 25mg, 75mg, 150 mg di Ivacaftor o placebo (sostanza farmacologicamente inerte) per 14 giorni; nella seconda parte 19 nuovi pazienti adulti FC erano randomizzati a ricevere 150mg, 250mg o placebo per 28 giorni. Tutti i pazienti dovevano avere almeno una mutazione G551D nel genotipo e FEV1 (% del predetto) superiore a 40. Nella prima parte il test del sudore veniva eseguito all’ingresso in studio ed ai giorni 1, 7 e 14. Nella seconda parte il test del sudore veniva eseguito allo screening ed ai giorni 1, 3, 14, 21 e 28. Il test NPD veniva eseguito all’inizio e alla fine dello studio in tutti i soggetti. Sia per il test del sudore che per il test NPD il personale addetto veniva addestrato secondo procedure standard e la loro competenza veniva certificata. Per valutare il recupero di attività della proteina CFTR venivano usati 3 approcci: 1) solo test del sudore; 2) solo test NPD; 3) entrambi i test.
Risultati
E’ stato messo a punto un sistema di raccolta e invio del sudore ad un laboratorio centrale per l’analisi. Dai dati ottenuti (erano coinvolti 36 tecnici con competenza certificata, in 15 centri ed in 3 nazioni) è risultato che sia il cloro che il sodio nel sudore sono stabili per 18 mesi se conservati a -70°C. Si è visto che il valore del cloro nel sudore variava notevolmente se si confrontavano gruppi di pazienti trattati con diverso dosaggio di Ivacaftor; e confrontando i risultati della variazione per il singolo paziente, si poteva notare una variazione strettamente individuale. L’effetto di recupero dell’attività della proteina CFTR era assente nei soggetti che assumevano il placebo, variava da un 15% alla dose minima di Ivacaftor (25 mg) fino al 47% con la dose massima (250mg). I risultati del test dei potenziali nasali erano sovrapponibili a quelli del test del sudore, si modificavano anch’essi in relazione al dosaggio e con variazioni simili a quelle del test del sudore.
Conclusioni
I dati di questo studio dimostrano che la misura del cloro nel sudore è un test utile a valutare in modo affidabile e poco costoso gli effetti a breve termine del potenziatore Ivacaftor. Sia il test del sudore che il test NPD devono essere eseguiti in centri che hanno consuetudine nell’esecuzione, analisi e refertazione e necessitano di personale con competenza certificata. La variazione del cloro nel sudore è risultata diversa a seconda del dosaggio del farmaco (notevole variazione fra gruppi diversi), con andamento dose-dipendente. Il confronto tra variabilità tra gruppi e variabilità nello stesso soggetto all’interno di un gruppo suggerisce che i pazienti rispondono in modo individuale al trattamento con Ivacaftor; a questa individualità di risposta probabilmente contribuiscono gli effetti della presenza di una seconda mutazione, diversa da paziente a paziente, nel genotipo, dalla diversa a quantità di proteina CFTR presente sulla superficie cellulare, dal ruolo dei geni modificatori. Il test dei potenziali nasali può essere usato come test di supporto per misurare la variazione di CFTR in funzione del trattamento con farmaci, in quanto i suoi risultati vanno in parallelo a quelli del test del sudore.
1. Accurso FJ, Van Goor F, Zha J, Stone AJ, Dong Q, Ordonez CL, Rowe SM, Clancy JP, Konstan MW, Hoch HE, Heltshe SL, Ramsey BW, Campbell PW, Ashlock MA. Sweat chloride as a biomarker of CFTR activity: proof of concept and ivacaftor clinical trial data. J Cyst Fibros. 2014 Mar;13(2):139-47
