Lo screening neonatale, dall’epoca della sua introduzione a oggi, ha sicuramente influenzato in modo positivo il decorso della malattia, permettendo diagnosi e cure tempestive. Tuttavia, l’uso di test di genetica molecolare molto approfonditi (che indagano mutazioni CFTR di incerto significato) e una certa disomogeneità fra le procedure diagnostiche dei Centri di riferimento FC portano a identificare una quota di neonati in cui la diagnosi di fibrosi cistica rimane incerta, nonostante tutte le successive indagini. Il quadro è chiamato CFSPID (Cystic Fibrosis Screening Positive, Inconclusive Diagnosis).
Uno studio pubblicato recentemente sul Journal of Cystic Fibrosis (qui) indaga un problema particolare cui i bambini positivi allo screening ma con diagnosi non conclusiva possono andare incontro: la comparsa nelle secrezioni delle vie aeree di un ospite del tutto indesiderato, il batterio Pseudomonas aeruginosa.
I risultati della ricerca sembrano suggerire che intervenire con una terapia antibiotica per eliminare il batterio in bambini CFSPID asintomatici è un atteggiamento prudenziale non corredato da chiari dati scientifici che lo supportino. Sono inoltre necessari ulteriori studi per determinare se l’isolamento precoce di Pseudomonas aeruginosa nei bambini CFSPID possa rappresentare una minaccia per il loro stato di salute e come tale vada trattato, oppure sia da considerare un evento occasionale con evoluzione spontanea e non predittivo della progressione della malattia.
Per saperne di più
Sono definiti CFSPID i bambini che, su segnalazione dello screening alla nascita, vengono chiamati al test del sudore e presentano livelli di cloro nella fascia intermedia o normale. Inoltre, dopo indagine genetica emerge mostrano la presenza di due varianti del gene CFTR, con almeno una delle due con conseguenze incerte non essendo conosciuto se determini sintomi di malattia o meno. Prudenza vuole che vengano presi in carico dai Centri FC e sottoposti a controlli periodici. Parecchie forme CFSPID vanno meglio definendosi nel tempo e, anche in base all’evoluzione dei risultati del test del sudore o alla ridefinizione delle caratteristiche genetiche, alcune si consolidano in forme di malattia fibrosi cistica, seppure con caratteristiche più benevole della forma classica. Altre sono classificate CFTR-RD ovvero sindromi correlate al gene CFTR, in cui un solo organo presenta sintomi, per esempio il pancreas soggetto a pancreatiti ricorrenti. Nella maggior parte dei casi sono bambini che alla fine risultano sani o portatori sani.
Da queste problematiche emerge il dibattito sulle forme CFSPID, su come affrontare la diagnosi, che implica necessità sanitarie rilevanti e invade la vita delle famiglie, esposte anche per lungo tempo a una pesante incertezza.
Pseudomonas aeruginosa (Pa) è un batterio molto frequente in fibrosi cistica ed è il principale responsabile dell’infezione polmonare cronica nelle persone con questa malattia.
Lo studio scientifico
La ricerca presentata nello studio è di tipo collaborativo tra cinque centri FC italiani (Firenze, Milano, Napoli, Ancona, Brescia) e si è basata sui dati del Registro FC riguardanti bambini nati nel periodo gennaio 2011-agosto 2018 e diagnosticati affetti da CFSPID. Si tratta in tutto di 217 partecipanti, tra cui è stato isolato un gruppo di 43 soggetti che aveva presentato almeno una coltura positiva per Psedudomonas aeruginosa. Tutti i bambini sono stati seguiti in media per un periodo di circa 6 anni (dati raccolti fino al giugno 2021), non avevano sintomi respiratori, mostravano sufficienza pancreatica, buone condizioni di crescita e nutrizione. Pseudomonas era comparso per lo più intorno all’età di un anno.
Lo scopo dello studio era indagare a) l’evoluzione clinica, b) quanti erano stati trattati con antibiotici (quali e per quanto tempo), c) come era evoluta la presenza di Pa.
Circa l’andamento clinico, alla chiusura dello studio 7 bambini hanno ricevuto una diagnosi definitiva di fibrosi cistica, con un test del sudore che da borderline è diventato patologico; 3 bambini sono stati definiti affetti daCFTR-RD avendo presentato pancreatite isolata o bronchiectasie all’indagine TAC. Purtroppo la maggioranza dei bambini, 33 su 43 (76%) è rimasta nel limbo dell’incertezza con la diagnosi di CFSPID.
Per quanto riguarda l’infezione da Pseudomonas aeruginosa, è emerso che non tutti i Centri adottavano lo stesso comportamento per cui sono stati distinti due sottogruppi: bambini trattati (n=24) e non trattati (19) con antibiotici. Alla fine dello studio, tra i bambini trattati con antibiotici il batterio Pa (cercato su aspirato ipofaringeo o tampone orofaringeo) era scomparso in quasi tutti i casi (tranne 2). Il dato interessante è che Pseudomonas aeruginosa è spontaneamente scomparso anche nei bambini non trattati, tranne in 3 casi. È noto che Pa può ricomparire dopo il primo trattamento antibiotico e può esserne avviato un secondo: nello studio si è visto che anche la ricomparsa di Pseudomonas era simile tra i trattati con più cicli di terapia antibiotica e i non trattati.
Conclusioni
La ricerca presentata nell’articolo apre interrogativi importanti sulle modalità clinico-assistenziali adottate nei confronti dei bambini CFSPID. Le linee guida della CF Foundation stilate nel 2009 (e consultabili qui) propongono la medicalizzazione di una diagnosi che però non è una diagnosi; di qui la pratica dei controlli clinici periodici (compresi quelli microbiologici) in assenza di sintomi e l’orientamento all’uso dei protocolli antibiotici per l’eradicazione di Pa, se questo compare. È un atteggiamento prudenziale che ha lo scopo di non lasciare nulla di intentato contro la malattia che in seguito potrebbe essere diagnosticata. Va però considerato che si interviene su bambini che non hanno sintomi, e spesso dopo un solo riscontro di presenza del batterio a livello di secrezioni delle prime vie aeree. Inoltre i genitori possono razionalmente accettare la politica dei controlli osservazionali presso il Centro FC, ma spesso sviluppano sentimenti di incredulità e rifiuto rispetto alla prescrizione antibiotica, che rappresenta comunque una misura invasiva anche se il farmaco è da somministrare per bocca o aerosol. I dati di questo lavoro stanno contro la tendenza prudenziale medicalizzante; purtroppo i numeri dei partecipanti sono troppo scarsi per trarre solide conclusioni. Sarebbe necessaria una ricerca prospettica finalizzata, con chiaro paragone fra il gruppo trattato e quello controllo non trattato; in particolare, sarebbe determinante conoscere se la comparsa di Pa sia predittiva della diagnosi di FC e se incida sul suo decorso. In sintesi sarebbe auspicabile raggiungere un razionale basato su evidenze prima di decidere il trattamento antibiotico anti-Pa.
