Il test dell’elastasi fecale è un modo semplice e non invasivo per valutare la funzionalità pancreatica in fibrosi cistica. L’elastasi è una proteina prodotta dalle cellule acinari pancreatiche, che transita nell’intestino senza essere degradata e quindi si può misurare nelle feci: è sufficiente un campione di feci provenienti da una singola scarica (ma meglio lavorare su due diversi campioni possibilmente da due scariche diverse). Il test è specifico per l’elastasi umana e questo significa che il paziente può continuare a prendere gli enzimi pancreatici (che contengono elastasi ma sono derivati da pancreas suino), senza che ne venga alterato il risultato.
Segnaliamo una ricerca (1) basata su ripetute misurazioni dell’elastasi fecale per valutare l’andamento della funzionalità pancreatica nel primo anno di vita del bambino FC. Ne emerge una significativa variabilità nei valori di elastasi fecale nell’arco dei 12 mesi e la conseguente raccomandazione a non accontentarsi del risultato di un solo test per stabilire se il pancreas funziona; questo perché nel corso dell’anno molti bambini presentano valori del test che non sono in armonia con quelli iniziali o finali, e rispecchiano il fatto che il funzionamento del pancreas è soggetto non raramente a cambiamenti.
Sono stati inclusi nella ricerca 82 lattanti diagnosticati affetti da FC (età minima 54 giorni), con alimentazione a base di latte artificiale, i cui genitori si sono dichiarati disponibili ad inviare per posta al laboratorio dell’Ospedale di Buffalo (città dello stato di New York) in appositi contenitori, una volta al mese fino all’età di un anno, un campione di feci. Alla fine hanno risposto a questa richiesta 61 soggetti. Di questi 61, 48 avevano un valore iniziale di elastasi inferiore a 200 (nanogrammi per grammo di feci), che è la soglia al di sotto della quale si diagnostica l’insufficienza pancreatica: però 4 di essi alla fine dell’anno erano saliti sopra 200 (quindi erano passati alla sufficienza pancreatica). Gli altri 13 (su 61) avevano elastasi superiore a 200: ma 3 di loro alla fine dell’anno erano scesi al di sotto di 160, valore chiaramente indicativo di insufficienza pancreatica. Esaminando un sottogruppo con valori molto bassi di elastasi di partenza (29 bambini con elastasi inferiore a 50) si è visto che tutti sono rimasti con valori inferiori a 200 anche alla fine dell’anno. Ma un altro sottogruppo (12 bambini) con valori intermedi fra 100 e 200 ha mostrato nel corso dell’anno valori di elastasi fluttuanti nel range fra la sufficienza e l’insufficienza.
La possibilità di passaggio da uno stato di sufficienza all’insufficienza è abbastanza nota ed è attribuita ad un precoce “esaurimento” del tessuto pancreatico funzionante. Meno nota l’evoluzione inversa: dalla insufficienza alla sufficienza (sono fornite poche ipotesi e a ben guardare i valori dell’elastasi nei dettagli sono solo in parte convincenti).
In realtà, sotto il profilo delle decisioni terapeutiche (enzimi pancreatici si/no e quali dosi) dovremmo poter distinguere tra insufficienza secretiva pancreatica e maldigestione pancreatica. Nell’insufficienza secretiva si ha difetto di secrezione enzimi pancreatici (non solo elastasi, a livello di succo duodenale, feci, sangue) ma tale insufficienza necessita di trattamento pancreatico solo quando si raggiunga lo stato di mal digestione, cioè l’insufficiente digestione degli alimenti, in particolare dei grassi. Questo criterio è poco considerato nella letteratura scientifica ed è scarsamente seguito dai centri di cura. Eppure la decisione di trattare con enzimi pancreatici per sempre è molto impegnativa e richiederebbe maggior rigore di quello che la stessa ricerca qui riportata sembra suggerire. La steatorrea, cioè la determinazione della quantità giornaliera di grassi perduti con le feci raccolte per 72 ore, rimane il più preciso test per decidere quando e quanto trattare un malato FC con enzimi pancreatici. Il test è noioso e impegnativo, soprattutto per ottenere la completa raccolta di feci per tre giorni, ma la posta in gioco è molto seria e merita quindi investire con i genitori su questo passaggio.
E’ corretto, secondo i suggerimenti dello studio qui commentato, misurare l’elastasi pancreatica nelle feci almeno un paio di volte dopo la diagnosi nel corso del primo anno di vita, sia che il bambino sia stato definito sufficiente che insufficiente pancreatico. Forse un paio di volte non basta e comunque non ci sentiamo di validare il concetto che gli enzimi pancreatici si somministrano quando l’elastasi fecale sia scesa sotto il valore 200: questo può essere eventualmente il segnale per passare alla determinazione della steatorrea.
1) O’Sullivan B, Baker D, Leung KG, Reed G, Baker SS, Borowitz D “Evolution of pancreatic function during the first year in infants with cystic fibrosis” J Pediatr 2012 Dec 11. doi:pii: S0022-3476(12)01155-9. 10.1016/j.jpeds.2012.10.008. [Epub ahead of print].
