La terapia antibiotica somministrata per via aerosolica è uno degli aspetti fondamentali nel trattamento dei pazienti FC colonizzati cronicamente da Pseudomonas aeruginosa (PA) nelle vie aeree. Allo stato attuale, sono disponibili tre differenti antibiotici somministrabili per via inalatoria: tobramicina (TNS), colimicina e aztreonam lisina (AZLI). AZLI, che è la formulazione per aerosol dell’antibiotico aztreonam, a cui è stato unito come eccipiente la lisina, è stato approvato in Europa e negli Stati Uniti solo recentemente e, di fatto, deve essere ancora messo a confronto con gli altri antibiotici per aerosol già disponibili da più tempo.
Gli Autori di questo lavoro (1) hanno paragonato efficacia e sicurezza di AZLI con tobramicina per aerosol (TNS) in uno studio internazionale in aperto (il tipo di trattamento prescritto era, infatti, noto sia al paziente che al medico curante) in cui i pazienti erano stati a caso distribuiti in due gruppi di trattamento: un gruppo ha effettuato AZLI tre volte al giorno (gruppo A) e un gruppo TNS due volte al giorno (gruppo B). Entrambi i gruppi hanno effettuato tre periodi di trattamento di 28 giorni alternati a tre periodi di intervallo libero dalla terapia. Parte dei pazienti arruolati in entrambi i gruppi hanno in seguito partecipato alla seconda fase dello studio che ha previsto, per tutti i pazienti, la somministrazione di AZLI per ulteriori tre cicli di terapia. I pazienti arruolabili nello studio dovevano avere età superiore a sei anni, FEV1 inferiore o uguale al 75% dei valori normali e infezione cronica da PA.
L´efficacia dei due protocolli di trattamento è stata valutata, come primo obbiettivo, sulla base dei valori delle prove di funzionalità respiratoria. Come obbiettivi secondari, sono stati valutati il tempo intercorso tra l’inizio del trattamento e il primo episodio di riacutizzazione polmonare che ha richiesto l’uso di antibiotici e.v., il grado di problemi soggettivi respiratori valutati con apposito questionario, il numero delle ospedalizzazioni, l’ entità della terapia anti PA effettuata in aggiunta ai protocolli di terapia già programmati, le variazioni del peso corporeo, le variazioni della flora batterica delle vie aeree e il grado di soddisfazione al trattamento da parte del paziente, raccolto tramite un appropriato questionario. Sono stati inoltre considerati i dati riferiti agli eventuali eventi avversi associati ai farmaci in studio.
Sono stati arruolati 268 pazienti (136 Gruppo A e 132 nel Gruppo B). Non hanno terminato il periodo di follow up previsto 15 pazienti nel Gruppo A e 25 pazienti nel Gruppo B. I pazienti arruolati nei due gruppi non differivano, al tempo dell’ingresso nello studio, per età, sesso, stato nutrizionale, genotipo, funzionalità respiratoria, sensibilità agli antibiotici della cultura escreato, terapia precedente con dornase-alfa, ipertonica salina e tobramicina per aerosol.
Il gruppo A ha dimostrato un significativo miglioramento della funzionalità respiratoria rispetto al gruppo B, evidente dopo i primi ventotto giorni di trattamento e confermato alla fine della prima parte dello studio. Parimenti, il gruppo A ha dimostrato, in confronto al gruppo B, un minor numero di riacutizzazioni polmonari e un risultato migliore anche riguardo a tutti gli altri parametri, considerati come obbiettivi secondari. Inoltre, nei pazienti del gruppo B che avevano partecipato alla seconda fase dello studio (65/107) il trattamento con AZLI ha migliorato in modo significativo la funzionalità respiratoria, rispetto al periodo in trattamento con TNS. Il gruppo A ha presentato un lieve aumento della comparsa di eventi avversi (soprattutto tosse e altri sintomi respiratori non gravi) rispetto al gruppo B.
Gli autori discutono i loro dati affermando che AZLI si è dimostrato più efficace rispetto a TNS e sostanzialmente ben tollerato. L’apparente minor tollerabilità indicata dalla presenza di alcuni effetti collaterali, infatti, deve essere valutata anche alla luce del fatto che i pazienti randomizzati nel TNS avevano già effettuato terapia con Tobramicina per aerosol prima dell’ingresso nello studio e avevano già, quindi, dimostrato di essere ad essa tolleranti. Bisogna però osservare che, come gli Autori stessi riconoscono, uno studio in aperto può confondere i risultati, perché i pazienti che sanno di fare un farmaco nuovo potrebbero ricavare un benefico psicologico dalla novità e questo potrebbe influenzare positivamente i risultati. Effetto positivo della novità che probabilmente nel tempo si perderebbe, anche perché i pazienti si confronteranno, non si sa con quale aderenza, con la necessità delle 3 somministrazioni di AZLI rispetto alle 2 di TSN (ragioni di diversa cinetica dei due antibiotici).
Comunque questo studio ha sicuramente il pregio di aver dimostrato che Azitromicina per aerosol può essere considerata una valida alternativa ai protocolli da più tempo utilizzati nei pazienti FC. Certamente, la possibilità di avere a disposizione più antibiotici inalatori può permettere una “rotazione” dei vari principi attivi con un minore impatto sulla comparsa di microbi resistenti alla terapia, che è, di fatto, il più grave effetto avverso associato alla terapia antibiotica effettuata per periodi prolungati. È possibile che il vantaggio segnalato per l’aztreonam dipenda anche dal fatto che si tratta di un vecchio antibiotico monobactamico ma ancora poco usato contro le infezioni da Pseudomonas.
1) Assael BM, Pressler T, Bilton D, Fayon M, Fischer R, Chiron R, Larosa M, Knoop C, McElvaney N, Lewis SA, Bresnik M, Montgomery AB, Oermann CM; For the AZLI Active Comparator Study Group. “Inhaled aztreonam lysine vs. inhaled tobramycin in cystic fibrosis: A comparative efficacy trial”. Journal of Cystic Fibrosis 12(2013): 130-140
