Il trapianto polmonare offre una buona possibilità di sopravvivenza ai pazienti affetti da FC con malattia polmonare grave, ma la prognosi a lungo termine è limitata da alcune complicanze. Tra le possibili complicanze, il rigetto cronico dell’organo trapiantato sotto forma di bronchiolite obliterante (Bronchiolitis Obliterans Syndrome= BOS) è sicuramente una delle condizioni cliniche che destano la massima preoccupazione. Poiché la persistente colonizzazione polmonare da parte di Pseudomonas aeruginosa (Pa) nel periodo post trapianto è una delle cause predisponenti alla comparsa di BOS e, poiché Pa rimane nei seni paranasali anche dopo il trapianto, la bonifica dei seni stessi (intervento chirurgico mirato a migliorare il drenaggio delle secrezioni e prevenire l’attecchimento dei batteri) può essere considerata un intervento terapeutico utile a migliorare il risultato clinico a distanza nel paziente trapiantato.
Scopo di questo studio retrospettivo (1) è stato valutare se il programma di bonifica dei seni paranasali effettuato nel Centro FC di Zurigo è stato di fatto utile nel prevenire la persistenza di colonizzazione cronica da Pa e la incidenza di BOS nel post trapianto.
Il protocollo di bonifica considerato comprende un intervento di fronto-sfeno- etmoidostomia in endoscopia effettuato mediamente dopo circa un mese dal trapianto, seguito da un lavaggio quotidiano continuativo con soluzione isotonica. Sono entrati nello studio 94 pazienti FC sottoposti a trapianto polmonare negli anni 1992-2009. Tutti i pazienti avevano seguito un protocollo di immunosoppressione e la flora batterica nelle vie respiratorie era stata indagata tramite cultura da lavaggio bronco alveolare (BAL) e cultura da aspirato dei seni paranasali. Per tutti i pazienti la eventuale comparsa di BOS era stata monitorata tramite broncoscopia e biopsia endobronchiale all’occorrenza.
I risultati della bonifica sono stati valutati su 85 pazienti, perché 9/94 pazienti non sono stati sottoposti a bonifica in quanto le condizioni cliniche nel post trapianto non lo avevano permesso. Degli 85 pazienti valutati nello studio, 66 prima del trapianto erano portatori cronici di Pa, 2 di Bulkolderia cepacia ( Bc), 6 di Stphyloccoccus aureus e 9 di Achromobacter xylosoxidans o Stenotrophomonas maltophilia. In tutti i pazienti con germi diversi da Pa, i seni paranasali dopo la bonifica sono risultati sterilizzati, con l’eccezione dei seni di un paziente colonizzato da Bc. In nessuno di questi pazienti è comparsa colonizzazione cronica da Pa nel post trapianto. Dei 66 pazienti colonizzati da Pa dopo la bonifica il 40% è risultato (ed è rimasto) sterilizzato. I pazienti liberi da Pa (gruppo A) non differivano dai pazienti con persistente positività (Gruppo B) per sesso, età, mutazioni CFTR, gravità nelle condizioni cliniche del pre-trapianto e numero di episodi di rigetto acuto o presenza di infezione da CMV (Citomegavirus) nel post-trapianto. I pazienti del gruppo A hanno presentato un quadro severo di BOS in numero significativamente minore rispetto ai pazienti del gruppo B; e dopo un periodo di tempo dal trapianto in media più lungo; e nel complesso (paragonando le curve di sopravvivenza dei due gruppi) mostrano di vivere più a lungo.
Gli Autori di questo studio commentano i loro dati sottolineando che l’intervento di bonifica dei seni paranasali si è dimostrato efficace in un terzo circa dei pazienti con colonizzazione cronica da Pa e che la sterilizzazione ottenuta ha dimostrato un effetto di protezione significativo nei confronti dell’insorgenza di BOS. Gli stessi Autori segnalano peraltro che i risultati ottenuti devono essere valutati con cautela, data la natura retrospettiva dello studio e la mancanza di un gruppo di controllo di pazienti che non fossero stati sottoposti all’intervento. Parimenti, osservano che l’associazione tra minore incidenza di BOS e non colonizzazione cronica da Pa nel post trapianto, va controllata procedendo all’analisi, non eseguita, di altri fattori di rischio per BOS: problemi ischemici nella fase di riperfusione in sede di intervento di trapianto, precoce condizione di iperreattività bronchiale, età di donatore e ricevente, presenza di reflusso gastroesofageo e infezione post trapianto da funghi, batteri e virus diversi da CMV.
A commento di questo lavoro va poi detto che anche il lungo periodo di follow up considerato (diciotto anni !) potrebbe inficiare i risultati ottenuti, poiché i pazienti sono stati considerati indipendentemente dal periodo in cui sono stati trattati e non sembra probabile che nel corso di così lungo periodo non siano intervenute variazioni nel trattamento immunosoppressivo oltre a quello dichiarato basato sull’uso del macrolide. Comunque, a fronte del dato che i germi presenti nelle vie aeree nel pre-trapianto colonizzano di regola il polmone trapiantato, è assolutamente di grande valore la dimostrazione che la bonifica chirurgica dei seni paranasali, seguita da lavaggi quotidiani dei seni stessi, possa risultare efficace nel liberare il paziente da una pericolosa colonizzazione cronica e forse anche nel prevenire l’incidenza del rigetto cronico dell’ organo trapiantato.
1. Vital D, Hofer M et al. ” Impact of Sinus Surgery on Pseudomonas Airway Colonization, Bronchiolitis Obliterans Syndrome and survival in Cystic Fibrosis Lung Transplant Recipients” Respiration 2012, Aug 22 PMID 22922656.
