Qual è il problema
Conoscere i vantaggi a lungo termine della nutrizione enterale (attraverso sondino naso-gatrico notturno o gastrostomia endoscopica percutanea) nei soggetti adulti affetti da fibrosi cistica (FC).
Che cosa si sa
Uno stato nutrizionale ottimale influenza positivamente il quadro respiratorio e la durata della vita nei pazienti FC. Nei casi in cui è gravemente deficitario nonostante l’alimentazione ipercalorica per via naturale si propone la nutrizione enterale “artificiale”.
Che cosa aggiunge questo studio
Valuta gli effetti di un periodo prolungato (3 anni) di nutrizione enterale artificiale, paragonando un gruppo di adulti FC che la fanno ad un altro che non la fa. In quelli che la fanno si registra aumento di peso e stabilizzazione della funzione respiratoria; però tendenza anche all’aumento di cicli di terapia antibiotica endovena. Quelli che non la fanno mostrano calo della funzione respiratoria ed incapacità a guadagnare peso.
Premesse
Da tempo sono riconosciuti i benefici di un intervento precoce per garantire uno stato nutrizionale normale nei pazienti FC. Dati dei registri di patologia dicono che, nonostante la sorveglianza e l’intervento tempestivo nutrizionale, il 21-25% dei pazienti adulti è sottopeso e le donne sono più a rischio di malnutrizione degli uomini. Pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione hanno una funzionalità respiratoria peggiore dei pazienti con stato nutrizionale normale. Raccomandazioni internazionali definiscono i criteri per gli interventi nutrizionali nei pazienti FC a rischio di malnutrizione o malnutriti. Viene suggerito di proporre al paziente FC la nutrizione enterale artificiale quando ha un Indice di Massa Corporea (BMI) inferiore a 19Kg/m2 o quando c’è stata una perdita di peso superiore al 5% del totale in meno di due mesi.
Metodo
Di 380 pazienti in carico al centro adulti FC di Leeds (UK), tra Gennaio 2004 e Maggio 2008, sono stati selezionati 23 pazienti (con insufficienza pancreatica in trattamento con enzimi pancreatici) che rispondevano ai criteri per la proposta della nutrizione enterale artificiale (vedi sopra). Criteri di esclusione sono stati: presenza di sufficienza pancreatica, gravidanza, trapianto polmonare durante il periodo in esame. Per ogni paziente arruolato sono stati registrati gli indici di nutrizione e funzionalità respiratoria 1 anno prima dell’inizio della nutrizione enterale, all’inizio della nutrizione enterale e dopo 1, 2 e 3 anni. I pazienti che hanno accettato il trattamento hanno ricevuto una supplementazione calorica in infusione continua notturna pari a 2 kcal/ml; questa rappresentava dal 20 al 60% delle calorie quotidiane necessarie, permettendo una alimentazione “spontanea” per via naturale.(1)
Risultati
Dei 23 pazienti arruolabili, 17 (47% maschi) hanno accettato la proposta di nutrizione enterale e 6 (50% maschi) no. Dei 17 pazienti che hanno avviato la nutrizione enterale 12 avevano un BMI <19 e 5 avevano sia un BMI <19 che una perdita di peso acuta >5%. 11 di questi hanno scelto la PEG, 5 il sondino naso gastrico e 1 la digiunostomia. Il tempo medio impiegato per discutere con il paziente dell’opportunità di avviare la nutrizione enterale è stato di 5 mesi (range: 0.2-36 mesi). I 6 pazienti che non hanno accettato di avviare la nutrizione enterale avevano tutti un BMI <19, ma in nessun caso una perdita di peso acuta nei mesi precedenti. La funzionalità respiratoria di partenza era peggiore nel gruppo che ha accettato la nutrizione enterale rispetto a quelli che l’hanno rifiutata; questi erano i valori a confronto: FEV1 39.5% vs 56.3% e FVC 54.8% vs 83%. Nel gruppo trattato il FEV1 era calato nell’anno precedente l’intervento mediamente del 22.3%; nel gruppo non trattato il FEV1 si era invece mantenuto stabile. Il gruppo trattato differiva dal gruppo non trattato anche per le seguenti caratteristiche: diabete (5 vs 0), ileo da meconio alla nascita (4 vs 1), reflusso gastro-esofageo (5 vs 1); in sostanza un quadro più severo di malattia FC. 2 pazienti sono deceduti dopo l’avvio del trattamento: avevano un situazione clinica molto compromessa (nell’anno precedente, rispetto ai sopravvissuti: declino del FEV1 -53.5% vs -22.3%; perdita di peso -15% vs -7.5%). Le cause di decesso erano un’ostruzione intestinale non operabile ed un’infezione virale, entrambe non in relazione con la nutrizione enterale.
Per quanto riguarda lo stato nutrizionale i 15 pazienti trattati hanno mostrato guadagno medio pari al 16% del loro peso (1° anno), 18.3% (2° anno) e 19.6 (3° anno). Il 100% di questi pazienti ha guadagno di peso nel 1° e 2° anno di trattamento; l’87% ha continuato a guadagnare peso nel 3° anno; il 53% ha normalizzato il suo BMI (>20 kg/m2). Nessuno dei 6 non trattati ha mostrato aumento di peso alla fine dei 3 anni, rimanendo tutti con BMI inferiore a 19Kg/m2. Per quanto riguarda il quadro respiratorio: nel 1° anno di trattamento il FEV1 è aumentato del 12.9%; questo miglioramento viene poi a cadere, ma comunque alla fine dei 3 anni il FEV1 complessivamente è stabile rispetto ai valori di partenza; invece nel gruppo non trattato il FEV1 è diminuito mediamente del 19.5% dopo 3 anni. Per quanto riguarda l’uso di antibiotici: nel gruppo trattato si è registrato un aumento significativo del numero dei giorni di terapia antibiotica per endovena, soprattutto nel 1° anno di trattamento (da 36.9 giorni a 57.6); questo trend non è a stato osservato nel gruppo non trattato. Tra le complicanze si è registrato un aumento più marcato dei casi di diabete tra i soggetti trattati (+4) rispetto ai non trattati (+1).
Conclusioni
Da questo studio emergono le difficoltà dei pazienti a prendere decisioni circa l’avvio della nutrizione enterale: le ragioni sono di natura complessa e meriterebbero di essere indagate. Hanno rifiutato il trattamento i pazienti arruolabili che avevano una clinica meno severa rispetto agli altri; forse la presenza di complicanze, lo stadio e la velocità di progressione della malattia giocano un ruolo importante nel processo decisionale. E’ un vero peccato che il piccolo numero di casi sia tra i trattati (6) che tra i non trattati (15) limiti l’importanza delle conclusioni di un lavoro che presenta molti aspetti interessanti. Sembra innegabile l’influenza positiva sulla situazione respiratoria esercitata dal miglioramento della situazione nutrizionale. Il guadagno di peso sembra possibile anche per pazienti che hanno una compromissione polmonare severa (FEV<45%). Il guadagno di peso e la nutrizione enterale si accompagnano ad un aumento dei casi di diabete (aumento del 53% nel gruppo trattato): c’è necessità di uno stretto monitoraggio del metabolismo glucidico in questi soggetti. Sono pazienti che hanno accettato la proposta di nutrizione enterale avendo una malattia più avanzata: questo può forse spiegare il maggior numero di cicli di terapia antibiotica endovena rispetto agli altri. E questo suggerisce che forse il mantenimento dei valori di partenza di FEV1 è stato ottenuto attraverso un’intensificazione di TUTTO il complesso delle terapie.
1) White H, Morton AM, Conway SP, Peckham DG. Enteral tube feeding in adults with cystic fibrosis; patient choice and impact on long term outcomes. J Cyst Fibros 2013 Dec;12(6):616-22. doi: 10.1016/j.jcf.2013.05.003. Epub 2013 Jun 14
