Nell’epoca della globalizzazione è logico pensare che anche i criteri e il percorso seguiti nell’affrontare il sospetto di una malattia come la FC siano gli stessi, e quindi identiche le conclusioni diagnostiche: questo studio (1) dimostra che è così per le forma classiche di malattia, mentre c’è qualche differenza per le forme atipiche, vale a dire quelle in cui è interessato solamente o prevalentemente un solo organo, in cui il test del sudore ha valori normali o borderline e la conferma della diagnosi richiede l’identificazione di due mutazioni CFTR e la quantificazione della disfunzione della proteina CFTR per mezzo del test dei potenziali nasali. L’intero percorso diagnostico viene chiamato algoritmo: si parte dal test del sudore e gli autori della ricerca sostengono, in base ad un documento non recente (2) che le linee guida europee fissino la soglia di normalità sui 30 millimoli/litro; mentre quelle americane prevedono invece che la soglia di normalità sia 30mmol/L fino a 6 mesi, e salga poi a 40.
In realtà documenti scientifici europei e nazionali successivi hanno adottato gli stessi criteri americani, perciò i ricercatori assumono in partenza un criterio che non corrisponde alla pratica, per lo meno italiana, corrente (3). Proseguono descrivendo alcune differenze non rilevanti nell’uso del test genetico, con ricerca approfondita di mutazioni CFTR (il problema è avere gli stessi criteri per definire quelle che sono “vere” mutazioni); infine rilevano che per il test dei potenziali nasali (NPD), gli americani lo usano solo quando la diagnosi, pur eseguite le indagini precedenti, rimane incerta, invece gli europei suggeriscono di incorporarlo di routine nell’algoritmo perchè lo considerano un test che può essere dirimente in caso di incertezza.
Oltre al percorso diagnostico vengono descritte le possibili “definizioni” che lo concludono.
Negli USA, secondo i documenti ufficiali, sono possibili tre tipi di conclusione:
1) FC classica, 2) CFTR-related disorder, 3) “FC improbabile”;
in Europa quattro:
1) FC classica 2) “Sindrome da Disfunzione di CFTR”, 3)”Dati inconclusivi” 4)”FC improbabile”. La categoria di “Sindrome da Disfunzione di CFTR” europea corrisponde alla “CFTR-related disorder” (Disordine collegato a CFTR) degli americani e comprende i casi di FC atipica (definita sopra); mentre nella categoria europea “Dati inconclusivi” rientrano i soggetti in cui non ci sono elementi sufficienti né pro né contro la FC e quindi non è possibile arrivare nemmeno ad un orientamento diagnostico (quale è quello rappresentato dalla categoria “FC Improbabile”)
E’ stato messo insieme un ampio gruppo di pazienti (208) che hanno fatto riferimento al centro FC di Toronto e al Centro FC di Sydney (Australia) nel periodo 1994-2008, tutti con forme atipiche di FC. Erano soggetti definiti con le seguenti sigle:
a) RESP (malattia senopolmonare idiopatica cronica: sinusite + bronchiectasie, 72 casi);
b) PANC (Pancreatite acuta ricorrente o cronica idiopatica, 44 casi);
c) Infertilità dovuta ad azoospermia ostruttiva, 92 casi). Raccolti tutti i dati e quindi conclusa nella realtà la vicenda dei singoli pazienti, si è voluto vedere a quali conclusioni si sarebbe arrivati applicando negli stessi pazienti da un lato i criteri americani e dall’altro quelli europei. Secondo l’algoritmo USA risulterebbe maggiore il numero dei soggetti classificati come avere FC classica (56 contro 35); minore il numero di quelli con CFTR-Related Disorder (10 rispetto a 30), maggiore il numero degli FC Improbabili (142 rispetto a 132).
In sostanza il protocollo americano è, secondo lo stile americano, più orientato a dire bianco o nero, mentre quello europeo lascia più spazio al grigio e alle aree di incertezza (assegnerebbe anche 11 soggetti alla categoria “Dati Inconclusivi”).
La concordanza della diagnosi è molto elevata nei casi con disturbi respiratori (concordanza superiore o uguale al 90%), è minore nei casi con sintomi pancreatici (concordanza dell’86%) e in quelli con azoospermia (80%). Concordanza dunque eccellente o buona: il fatto che non sia una concordanza del 100% ricorda che l’argomento delle FC atipiche è molto complesso; e suggerisce la necessità di sottoporre le linee guida e i protocolli diagnostici a valutazione e aggiornamento costante; e l’opportunità di non considerare nessuno di essi come un dogma assoluto. Bisogna anche aggiungere che alcune delle forme atipiche possono meglio definire la loro collocazione diagnostica nel tempo, quando i sintomi eventuali della malattia, valutati appunto nella loro evoluzione temporale, meglio consentiranno la loro definizione in relazione alla malattia stessa.
1) Ooi CY, Dupuis A, Ellis L, Durie PR. “Comparing the American and European diagnostic guidelines for cystic fibrosis :same disease, different language?” Thorax 2012Jul;67(7):618-24
2) De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C et all ” Cystic Fibrosis: terminology and diagnostic algorithms” Thorax 2006; 61:627-35
3) Società Italiana Fibrosi Cistica. Le raccomandazioni italiane sul test del sudore. Medico e Bambino, pagine elettroniche 2007;10(7) www.medicoebambino.com/_sudore_test_raccomandazioni_cistica_fibrosi
