Qual è il problema
Si vuole valutare l’impatto nella vita reale di due tipi di terapia antibiotica, tobramicina per aerosol (TIS) o in polvere (TIP), in pazienti affetti da fibrosi cistica (FC) con infezione polmonare cronica da Pseudomonas aeruginosa (PA).
Che cosa si sa
Altri studi hanno già dimostrato che terapie quotidiane che richiedono minor tempo per essere assunte dai pazienti, a parità di efficacia e sicurezza, sono più gradite dai pazienti.
Che cosa aggiunge questo studio
L’impatto della terapia antibiotica TIP nella vita reale dei pazienti FC con infezione polmonare cronica da PA ha determinato, rispetto alla terapia antibiotica TIS, un aumento dell’aderenza alla cura e della tollerabilità ma anche una diminuzione del numero di trattamenti antibiotici per via endovenosa.
PREMESSE
L’infezione polmonare cronica da Pseudomonas aeruginosa (PA) è la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti affetti da FC, ma l’avvento costante di nuove terapie ha notevolmente aumentato l’aspettativa di vita. Purtroppo, con il progredire della patologia, aumenta anche il carico delle terapie quotidiane: pazienti adulti possono impiegare anche 2-3 ore al giorno per svolgere il complesso delle cure (fare fisioterapia, assumere farmaci, ecc.). Più è elevato il carico terapeutico giornaliero più si riduce l’aderenza alle cure, specialmente tra gli adolescenti-adulti che devono conciliare la cura con il lavoro, lo studio, la famiglia (tra i soggetti adulti FC è stata riportata come intorno al 65% del totale delle cure prescritte) L’avvento degli antibiotici per via aerosolica e successivamente delle polveri antibiotiche da inalare ha costituito un’opzione terapeutica importante per i pazienti con infezione cronica da PA, risultando in una migliore qualità della vita, migliore funzionalità polmonare, ridotta ospedalizzazione e ridotta mortalità. Tre studi hanno già dimostrato che le terapie che richiedono minor tempo per la somministrazione sono più gradite dai pazienti ed hanno simile efficacia e sicurezza.
Questo studio valuta l’impatto nella vita reale di pazienti trattati con tobramicina nebulizzata (TIS) e tobramicina in polvere inalata (TIP).
METODO
Pazienti FC con infezione cronica da PA e di età superiore a 16 anni sono stati arruolati tra Novembre 2011 e Aprile 2013: i pazienti, che nell’anno precedente avevano assunto TIS, dovevano assumere TIP per 12 mesi. Un questionario somministrato alla prima visita, a 3, 6, 9 e 12 mesi valutava la sicurezza, l’efficacia, la tollerabilità e la soddisfazione. I pazienti dovevano anche valutare con una scala numerica l’entità della tosse e l’aderenza alla terapia antibiotica. Ad ogni visita venivano inoltre misurati FEV1 (% predetto) e n° cicli antibiotici endovena.
RISULTATI
Sono stati reclutati 78 pazienti presso il centro FC adulti di Cork (Irlanda): età media 26,3 anni; maschi 59%; FEV1 (% pred) mediano 63,5; genotipo 94% mutazioni di classi I-III; 51 (65%) di essi erano già in trattamento con TIS. Pertanto è stata effettuato uno studio retrospettivo sull’aderenza a TIS, sulla frequenza della tosse e sul numero di cicli per via endovenosa eseguiti nei 12 mesi precedenti: 11 pazienti in trattamento con TIS avevano effettuato più di 3 cicli antibiotici endovena, mentre fra quelli non trattati con TIS solo 3 pazienti avevano effettuato più di 3 cicli antibiotici endovena. Sono stati raccolti dati al momento del passaggio di terapia da TIS a TIP (visita di base) e poi dati prospettici relativi al trattamento con TIP: a 6, 9 e 12 mesi, rispettivamente su 39, 31 e 40 pazienti (i dati mancanti erano dovuti al mancato rispetto della visita). Nello studio prospettico un paziente è deceduto durante lo studio, uno è stato sottoposto a trapianto polmonare e 3 sono stati persi al follow-up. Nessun paziente ha mostrato un calo del FEV1 (% pred) maggiore di 10 dopo inalazione di TIP. 10/73 (14%) pazienti hanno sospeso il farmaco per più di 6 mesi: 9 per broncospasmo e 1 per emottisi; 4 di questi erano precedentemente intolleranti a TIS, 4 tolleravano bene TIS e hanno riassunto TIS, 2 sono stati trattati con TIS de novo.
Ai pazienti in TIP è stato chiesto di riportare il punteggio di gravità della tosse: in base al punteggio sono stati suddivisi in sottogruppi e paragonati ai corrispondenti sottogruppi durante il trattamento con TIS: non è emersa nessuna differenza statisticamente significativa della tosse a 6, 9 e 12 mesi del trattamento con TIP.
Invece è stata riferita come nettamente migliorata l’aderenza alla terapia antibiotica, passando da TIS a TIP: 41% riferiva un aumento dell’aderenza a 6 mesi, 50% a 9 e 12 mesi. La percentuale di pazienti che riferiva un’aderenza eccellente dopo l’avvio del trattamento con TIP praticamente è raddoppiata rispetto a quella riferita per TIS (43% con TIS, 83% con TIP).
La funzione polmonare è rimasta stabile per tutta la durata dello studio, sia con TIS che con TIP (FEV1: 63,5% vs 66%). Il n° di cicli antibiotici endovena nei 12 mesi di TIP è risultato sensibilmente minore che nei precedenti 12 mesi di TIS: la maggioranza dei trattati con TIP (30/40=75%) non ha fatto nessun ciclo antibiotico per via endovenosa, mentre fra quelli che l’anno prima avevano assunto TIS solo meno della metà (22/41=44%) non ne avevano fatti.
Quindi, i pazienti che sono stati avviati a TIP hanno presentato un calo significativo del numero di cicli antibiotici endovena (e quindi verosimilmente anche del numero di riacutizzazioni): aumentando l’aderenza alla terapia antibiotica è aumentata la dose di farmaco assunto giornalmente. Sono stati registrasti 2 casi di infezione orale da Candida (mughetto), probabilmente causata dalla modalità di erogazione della polvere che si deposita in grande quantità a livello orofaringeo: i casi sono stati risolti con terapia mirata, ma suggeriscono l’importanza dell’igiene orale.
CONCLUSIONI
L’originalità di questo studio sta nell’aver comparato l’efficacia dei due trattamenti TIS e TIP nella vita reale dei pazienti adulti FC, chiedendo ai pazienti di riferire l’aderenza alla terapia: si è fatto uso di un questionario che seppur somministrato da un’infermiera, potrebbe aver sovrastimato il dato. Perciò, per avere un ‘indicatore più oggettivo dell’aderenza, sono stati
misurati i cicli di terapia antibiotica per via endovenosa eseguiti nel corso dell’uno o dell’altro trattamento: la diminuzione dei cicli durante il trattamento con TIP è stata ritenuta la prova della miglior aderenza e del più corretto uso del farmaco per via inalatoria. Quindi una terapia antibiotica in polvere nei pazienti con infezione cronica da PA può avere un impatto positivo sull’aderenza e sulla qualità di vita (data la minor necessità di cicli antibiotici per via endovenosa).
1. Harrison MJ, McCarhy M, Fleming C, Hickey C, Shortt C, Eustace JA, Murphy DM, Plant BJ. Inhaled versus nebulised tobramycin: a real world comparison in adult cystic fibrosis (CF). J Cyst Fibros. 2014 May 9. pii: S1569-1993(14)00091-5. doi:10.1016/j.jcf.2014.04.004. [Epub ahead of print]
