Buonasera, ho una bimba di 7 anni, con doppia mutazione F508del. Ha iniziato a prendere Orkambi a novembre, in concomitanza è stata ricoverata per una riacutizzazione polmonare. Durante questo ricovero, la FEV1, che in fase iniziale era del 60%, è scesa al 38% per poi risalire, dopo 2 settimane dal ricovero, al valore iniziale (60%). Dopo 2 mesi abbiamo rifatto un controllo e la spirometria dà un valore del 73% , quindi maggiore del risultato iniziale. Volevo chiedere se in questa circostanza specifica, il risultato è attribuibile all’Orkambi. La bambina inoltre sta espettorando tantissimo, cosa che in precedenza non faceva. Chiedo un vostro parere. Grazie mille.
Gli studi randomizzati, controllati e in doppio cieco (studi clinici di fase III o studi RCT) rappresentano l’unica condizione in cui si può valutare il reale effetto positivo/negativo di un farmaco. Infatti, questi studi comportano che: i) ciascun soggetto arruolato è inserito casualmente in uno di due gruppi, che sono analoghi per numerosità, caratteristiche della malattia e terapia effettuata (randomizzazione); ii) i soggetti inseriti in un gruppo assumono il farmaco in studio, quelli inseriti nell’altro gruppo assumono un placebo, cioè una sostanza inerte ma identica per le sue caratteristiche al farmaco in studio (controllo con placebo); iii) sia i soggetti in studio che gli operatori sanitari, che li hanno in cura e proseguono il controllo delle loro condizioni di salute e le prescrizioni terapeutiche, non sono a conoscenza dell’appartenenza di ciascun soggetto arruolato al gruppo che sta assumendo il farmaco in studio o il placebo (doppio cieco); iv) oltre al farmaco in studio o al placebo, il restante trattamento non viene mai modificato, con l’eccezione della terapia per le fasi acute (esacerbazioni polmonari) o le complicanze e tutti i soggetti arruolati cominciano lo studio in condizioni cliniche stabili. Tutte queste rappresentano le condizioni necessarie per stabilire l’efficacia e la sicurezza di un nuovo farmaco.
Al di fuori di queste condizioni non è semplice avere una stima dell’efficacia e della sicurezza di un farmaco, anche se qualche risultato, pur meno attendibile, si può ottenere da studi cosiddetti osservazionali. In questi, occorre certamente far conto su un periodo di osservazione prolungato (almeno 6-12 mesi) durante l’assunzione del nuovo farmaco, da comparare con un periodo antecedente di uguale durata, durante il quale il nuovo farmaco non veniva assunto. Nel singolo individuo si comparano nei due periodi di tempo i parametri clinici indicativi di efficacia, come il numero di esacerbazioni polmonari, il valore del peso o dell’indice di massa corporea, i valori della spirometria, etc., e gli effetti collaterali.
Il medico che ha in cura la bambina di cui alla domanda certamente può far conoscere la sua opinione sull’efficacia del farmaco, introdotto recentemente. Nel caso particolare, occorrerà tener conto che, contemporaneamente all’avvio dell’assunzione del nuovo farmaco (Orkambi), vi è stato anche un trattamento antibiotico in ricovero ospedaliero e forse sono state inserite o modificate anche altre terapie: queste variazioni terapeutiche possono risultare confondenti relativamente al ruolo del nuovo farmaco. Occorre perciò prolungare l’osservazione per altri mesi per arrivare a una conclusione. Ciò viene fatto anche negli studi osservazionali dopo la commercializzazione di un farmaco (studi di fase IV). Nel caso di Orkambi, una recente esperienza, condotta per 1 anno nei Centri FC di Francia, ha dimostrato effetti sulla funzione respiratoria, sul numero di esacerbazioni polmonari e sullo stato nutrizionale simili a quelli registrati negli studi di fase III, ma una incidenza di effetti collaterali che ha portato alla sospensione del farmaco in un numero maggiore di soggetti rispetto a quanto evidenziato negli studi RCT di fase III (1).
1) Burgel P-R, et al. Real-life safety and effectiveness of lumacaftor-ivacaftor in patients with cystic fibrosis. Am J Respirated Crit Care Med 2020; doi: 10.1164/rccm.201906-1227OC.
