Buongiorno. Innanzitutto vi ringrazio per il servizio che svolgete e supporto che fornite. Come immagino molti degli utenti, ho conosciuto il vostro sito a seguito della segnalazione dell’alterazione dell’IRT rivelatasi, poi, fortunatamente falso positivo.
Le prime riflessioni che ho condotto hanno riguardato una disomogenea applicazione delle linee guida, a seconda della Regione (timing del retesting, pannello mutazioni, test singolo/in doppio del sudore), cosa parecchio “strana”.
Di formazione sono biologo (ambientale e sulla food safety) ma parecchio curioso (e in quel periodo molto preoccupato) e ho passato in rassegna molti dei vostri quesiti e pubblicazioni scientifiche. In particolare, non sono riuscito ancora a capire le motivazioni dei valori borderline del test del sudore senza apparenti mutazioni. Mi riferisco, ad esempio, al seguente caso su cui posso ipotizzare cattiva esecuzione del test (?) ma, soprattutto, a questo studio del Dott. Terlizzi et al. in cui viene indicato che alla mattina alcuni bambini risultano borderline e alla sera non più, benché l’operatore che segue il test sia molto esperto.
Che ne pensate?
Le domande di chi ci scrive sono ben poste. Occorre tuttavia qualche chiarimento per dissipare dei dubbi legittimi.
1. La corretta applicazione delle linee guida
C’è una letteratura fiorente sulla qualità delle linee guida e sull’aderenza alle linee guida. Le linee guida sono una grande opportunità e un ottimo strumento, in grado di rendere omogeneo il comportamento degli operatori sanitari; tuttavia possono presentare alcuni problemi, talvolta di difficile soluzione.
Innanzitutto non tutti i documenti che si intitolano “linee guida” sono effettivamente vere e proprie linee guida. Un elenco di raccomandazioni per potersi definire linea guida deve rispondere a dei criteri ben precisi e deve aver seguito un percorso lungo e complesso (metodo Grade, per un approfondimento si consiglia la lettura di questo testo).
Un secondo problema sta nel fatto che in alcuni casi possono esserci parecchie linee guida diverse, e talvolta con raccomandazioni non del tutto coerenti. A meno che una linea guida venga adottata da un sistema di accreditamento/certificazione cogente, un laboratorio/reparto può decidere di aderire in parte o in toto a questa linea guida. In base alla Legge Gelli del 2017 un laboratorio/reparto deve dichiarare a quale linea guida aderisce per una determinata pratica di laboratorio/clinica, ma non necessariamente questa linea guida deve essere quella per esempio della società scientifica del Paese in cui opera questo laboratorio/reparto.
In parecchi casi si adottano linee guida provenienti da Paesi differenti, con alcuni accorgimenti per l’adattamento alla realtà locale.
Idealmente l’elenco delle Linee Guida a cui far riferimento nel nostro Paese dovrebbe essere quello dell’SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida; https://www.iss.it/linee-guida1) ma, per esempio, le Raccomandazione sul test del Sudore elaborate della Società Italiana Fibrosi Cistica (SIFC) non sono presenti in questo sito, bensì sul sito della SIFC (www.sifc.it).
Inoltre, non tutte le raccomandazioni hanno un livello di evidenza e una forza elevate: alcune hanno infatti alle spalle solide evidenze derivanti da numerosi studi di buona qualità; in altri casi tali evidenze sono più deboli, e infine vi sono casi in cui la maggior parte di queste raccomandazioni derivano dall’opinione di esperti.
Venendo all’argomento di questa domanda, ovvero lo screening neonatale, in Italia lo screening neonatale si esegue in 19/20 regioni ed esistono attualmente 5 diversi algoritmi di screening neonatale per fibrosi cistica. Si può approfondire l’argomento leggendo questo studio sull’attuale stato dello screening neonatale per la fibrosi cistica in tutta Europa.
2. Valori borderline del test del sudore
Come detto più volte in questa rubrica, è fondamentale eseguire il test del sudore in un laboratorio/centro che abbia personale esperto, che esegua un elevato numero di test del sudore e che operi in stretta collaborazione con un centro di riferimento per la diagnosi e la cura della fibrosi cistica. Infatti, il test del sudore è un test fortemente dipendente dalla competenza dell’operatore e anche l’interpretazione dei risultati dovrebbe essere sia tecnica che clinica.
I risultati del test del sudore (determinazione del cloro o degli equivalenti di NaCl) possono cadere in 3 intervalli:
Qualsiasi risultato del test del sudore (compreso quindi anche un risultato borderline), deve essere sempre interpretato da un clinico specialista in fibrosi cistica insieme ad altri parametri di laboratorio (IRT alla nascita, presenza/assenza di mutazioni nel gene CFTR, elastasi fecale) e clinici (presenza/assenza di segni/sintomi suggestivi di fibrosi cistica a familiarità positiva per fibrosi cistica).
3. Variabilità dei valori del test del sudore
Anche in questo caso esistono diversi studi che evidenziano come il valore del cloro nel sudore vari nel tempo e nello stesso soggetto (variabilità intra-individuale), con un coefficiente di variazione % (CV%) che oscilla tra il 20 e il 31%. Si legga per esempio questo articolo oppure questo. Tra i fattori che possono spiegare tale variabilità c’è l’idratazione del soggetto che deve essere attentamente valutata dall’operatore prima di eseguire il test.
Il lavoro citato di Terlizzi riporta in Tabella 1 i valori del doppio test del sudore eseguito in caso di riscontro al primo test di valori borderline/positivi: in 23/50 casi il secondo test del sudore cade nell’intervallo normale, ma le raccomandazioni internazionali indicano che, in caso di riscontro di valore bordeline/patologico, è necessario ripetere il test in altra occasione.
