Desidero chiedere se il test del DNA effettuato sulla bambina, pur essendo negativo, può non escludere al 100% la fibrosi cistica, ossia se vi sono mutazioni ancora sconosciute anche lievi e quante ne vengono scoperte in media ogni anno. La mia bimba è la quarta figlia e oggi ha 18 mesi. Allo screening neonatale è stata francamente positiva per tre volte con valore di tripsina 102 poi 98 poi 68. Il test sudore è stato negativo per la seconda volta. Il test di sequenziamento del DNA è risultato negativo. Indubbiamente sarà una bimba molto cagionevole, ma in questi due anni ha già preso almeno 30 o più cicli di antibiotico, cortisone per oltre 15 giorni a volta. Il suo malessere sono le vie respiratorie inferiori, bronchiti asmatiche continue (compaiono dopo circa 4/7 giorni dalla fine del ciclo antibiotico con broncospasmo e catarro diffuso che provoca persino apnea). Certo, essendo la quarta figlia può contrarre i virus dai fratellini e tuttavia noto che sono forme molto violente, con conseguente perdita di peso (è al 10/15 percentile ora).
Meravigliano naturalmente valori abbastanza alti di tripsina immunoreattiva allo screening neonatale, senza riscontri diagnostici positivi per fibrosi cistica: due test del sudore negativi, sequenziamento genetico con assenza di mutazioni CFTR. Stante le importanti e ricorrenti manifestazioni respiratorie, giustamente chi ci scrive mantiene ancora il sospetto che ci sia FC. Quello che possiamo fare sono alcune limitate riflessioni.
1. Esistono casi di ipertripsinemia che si mantengono nel tempo senza che sia in causa la fibrosi cistica. Pertanto potrebbe essere utile a questo punto fare un esame degli enzimi pancreatici sia su sangue che su feci: tripsina, lipasi e amilasi pancreatica nel siero; elastasi 1 nelle feci. Questi esami, a distanza dalla nascita, potrebbero dirci se sia in causa qualche problema relativo al pancreas di natura non FC oppure FC. In ogni caso è opportuno farli anche per spiegare se lo stato di crescita non brillante della bambina sia da attribuire oltre che alla ricorrenza delle infezioni respiratorie a uno stato di maldigestione/malassorbimento. Va detto però che non sempre si riesce a scoprire la ragione di questi falsi positivi allo screening neonatale, con tripsina che si mantiene elevata a lungo in assenza di FC.
2. Sarebbe importante sapere quali valori esatti di cloro abbia dato il test del sudore e ottenuti su quanto sudore raccolto nei due test (almeno 75 mg di sudore sono accettabili per un test corretto). Può essere il caso di ripeterlo a distanza.
3. Teoricamente, l’assenza di mutazioni CFTR (così è da intendersi il risultato indicato come negativo) nel sequenziamento del DNA (che significa che ogni pezzetto di DNA è stato esaminato) escluderebbe con alta probabilità la fibrosi cistica. E tuttavia, per quanto riguarda il quesito specifico se il test genetico effettuato nella bambina possa o no escludere la fibrosi cistica in questa bambina, dobbiamo rispondere che dovremmo conoscere con esattezza che tipo di test sia stato eseguito, perché oggi anche la tecnica chiamata sequenziamento del DNA ha vari livelli di approfondimento, a seconda delle piattaforme analitiche usate. Nella forma più comune un test di secondo livello (eseguito secondo metodo Sanger e Next Generation Sequencing-NGS) include l’analisi di tutti gli esoni del gene e delle zone introniche adiacenti agli esoni e anche la ricerca di macrodelezioni/macroduplicazioni. L’indagine delle regioni indicate con questi metodi in genere raggiunge un valore di detection rate delle mutazioni di circa il 95%. Ma esistono anche indagini genetiche dette di III e IV livello.
4. Le manifestazioni respiratorie della bimba (prevalentemente bronchiti asmatiche) possono avere ragioni diverse dalla fibrosi cistica: le infezioni respiratorie ricorrenti nei bimbi di quest’età sono molto comuni, anche se in questo caso hanno una ricorrenza e una intensità importanti e meriterebbero di per sé qualche indagine supplementare (ricerche immunologiche, possibili componenti allergiche, indagini batteriologiche etc), ma anche esami radiografici, per capire se vi siano anomalie importanti che possano mantenere il sospetto di FC.
Ci chiediamo infine come sia seguita la bambina: anche se fosse in carico a un ottimo pediatra di base, ci sembrerebbe indispensabile in tempi brevi consultare un centro specializzato per fibrosi cistica, perché è l’unica struttura in cui arrivare a inquadrare la situazione complessiva e intervenire per farla stare meglio.
1) www.fibrosicistica.it/wp-content/uploads/2017/09/RIFC-report-per-i-pazienti-2016.pdf
