Il mio bimbo di 4 anni all’analisi genetica presenta mutazioni L997F/L1077P. Test del sudore positivo: Cl 51,75 mEq/l su 182 mg di sudore. Ha inoltre eseguito a 6 mesi intervento di Endorectal Pull-Through addomino-perineale per Malattia di Hirschprung long segment. Presenta sempre feci poltacee maleodoranti, ha tutto negativo per quanto riguarda enzimi pancreatici e acidi grassi, al momento non presenta insufficienza pancreatica, ma ai diversi esami presenta in maniera alternata presenza di amidi, fibre vegetali e fibre carnee. Inoltre presenta una dermatite atopica persistente nonostante le cure dermatologiche. Test allergici negativi. Da quando esegue lavaggi nasali giornalieri ha ridotto le infezioni alle alte vie aeree e le otiti.
La fibrosi cistica nella forma che ha lui può dare i problemi intestinali sopracitati? Quali sono le sue prospettive future? Al momento fa fisioterapia respiratoria con pep mask 1 volta al giorno, lavaggi nasali, assume fisso Prereid bustine e Kledax. La gastroenterologia che lo ha in cura dice che le sue feci sono così per la fibrosi cistica e non per l’intervento all’intestino che ha subito.
Grazie per la disponibilità.
Premettiamo alcune informazioni perché la risposta abbia utilità generale, secondo l’obiettivo di questo sito. In questo bambino si è verificata la sfortunata coincidenza di due malattie congenite; fibrosi cistica e malattia di Hirschprung (detta anche megacolon agangliare). La fibrosi cistica è stata diagnosticata attraverso test del sudore e indagine genetica per mutazioni CFTR; viene riferita sufficienza pancreatica ma non ci viene detta come diagnosticata.
Un breve commento sugli altri accertamenti per FC: il cloro nel sudore rientra nella fascia detta borderline, che è tra 40 e 60 mMol/L sopra i 6 mesi di età (tra 30 e 50 mmol/L fino ai 6 mesi) e se è stata un’unica determinazione andrebbe forse ripetuto. Un valore borderline di questo genere è in accordo con il genotipo da L997F/L1077P, che è genotipo molto particolare; come già scritto in una riposta data sempre sullo stesso caso (1), secondo gli studi più recenti L997F non è considerata una vera mutazione del gene CFTR, piuttosto una variante del gene, che può contribuire, quando si combina con la presenza sull’altro cromosoma 7 di una vera mutazione CFTR, a produrre sintomi di malattia fibrosi cistica in alcuni organi o forme di sindrome correlata alla fibrosi cistica (CFTR- RD ). Qui la mutazione presente sull’altro cromosoma è L1077P, che è vera mutazione ma comporta effetti molto variabili, per cui si suppone che permetta spesso un certo funzionamento della proteina CFTR (2). Al momento non ci sono prospettive di trattamento farmacologico per L1077P, ma non è detto che non ci siano in futuro quando fosse chiarito il suo meccanismo d’azione. In base a queste caratteristiche il genotipo L997F/1077P è compatibile con uno stato di pancreas funzionante, come ci viene riferito (ma non sappiamo se di recente ricontrollato).
La mamma riporta che, secondo la gastroenterologa che ha in cura il bambino, le particolari caratteristiche delle feci sono da attribuire alla fibrosi cistica e non all’intervento di resezione intestinale con cui la malattia di Hirschprung è stata trattata. Il nostro consiglio è di rivalutare il funzionamento del pancreas attraverso la misura dell’elastasi fecale e, meglio ancora, con la determinazione della steatorrea di 72 ore (quantità di grassi perduti con le feci). Se le indagini depongono per uno stato di sicura sufficienza pancreatica, le caratteristiche delle feci improbabilmente sono da attribuire alla fibrosi cistica. E soprattutto, tali caratteristiche e la preoccupazione della mamma andrebbero considerate in maniera diversa a seconda della normalità/anormalità dei parametri di crescita staturo-ponderale del bambino.
Il megacolon agangliare o malattia di Hirschprung è una malformazione congenita riguardante il grosso intestino (formato dal colon, dal sigma e dal retto). Consiste nell’assenza di innervazione (mediata dai gangli nervosi, di qui il termine agangliare) del tratto intestinale interessato, con conseguente mancanza di motilità e di progressione delle feci. La variante lunga della malattia interessa parte del colon, inoltre sigma e retto. Il trattamento chirurgico consiste nella resezione del segmento privo di gangli, seguita dall’anastomosi (congiunzione) dell’intestino rimanente al margine anale (pullthrough), in modo da permettere la progressione delle feci e l’evacuazione. Queste condizioni post-operatorie, che comportano un tratto molto breve di sosta delle feci nel grosso intestino residuo, potrebbero favorire le caratteristiche delle feci indicate nella domanda. Merita anche segnalare che la presenza in piccola misura di amidi, fibre vegetali e carnee all’esame microscopico delle feci può essere un reperto normale.
1) Vi sono varianti benigne del gene CFTR che non sono vere mutazioni: il caso di L997F associata a L1077P. Il megacolon congenito agangliare non ha relazione con la fibrosi cistica, 02/04/2015
2) Mutazione L1077P: si conferma la ancora difficile attribuzione di classe e la grande variabilità di manifestazioni cliniche che comporta, 12/07/2017
