Nell’escreato di mia figlia di 6 anni dal giugno scorso sono presenti due batteri: Pseudomonas Aeruginosa e Stafilococco aureo. Mentre il primo, dopo un paio di trattamenti di Ciproxin è sparito, lo Stafilococco invece è sempre presente. Ha preso antibiotico per bocca (prima il Bactrim e poi il Fucidin) e la tosse è sparita, la spirometria va bene ma nell’escreato persiste questo batterio. Mi hanno detto che, se la bambina sta bene lo Stafilococco non è da trattare. Ora mi chiedo: ma se dopo tutti questi cicli di antibiotici lo Stafilococco aureo è ancora presente, non vuol dire che ha sviluppato delle resistenze? Aspettare eventuali sintomi e nel frattempo non far nulla mi preoccupa: col passare del tempo non diventerà sempre più difficile liberarsene? Perché lo Pseudomonas viene trattato sempre, anche in assenza di sintomi, mentre lo Stafilococco aureo no? Grazie.
La domanda ripropone la problematica del trattamento delle infezioni iniziali da germi patogeni in fibrosi cistica (FC). Nel caso in questione, come spesso accade, viene fatto riferimento a una recente infezione da flora polimicrobica (P.aeruginosa e S. aureus ).
Per rispondere alla domanda è necessario tuttavia procedere con ordine, facendo prima una premessa sulla situazione microbiologica per fasce di età e poi sull’evoluzione nel tempo delle varie strategie terapeutiche nei confronti dei germi patogeni.
I pazienti affetti da FC sono infettati da S. aureus soprattutto nei primi anni di vita e da P. aeruginosa soprattutto successivamente. Considerato l’incremento delle aspettative medie di vita dei pazienti affetti da FC, la maggior parte dei pazienti finisce per essere infettata da P.aeruginosa (1).
E’ stato osservato che, se il paziente continua a albergare cronicamente questo germe, gli isolati batterici assumono un aspetto fenotipico mucoide e si assiste di solito a un progressivo danno del polmone, con declino della funzionalità polmonare e incremento della morbilità e mortalità (2-4). Una semplice strategia terapeutica che potrebbe essere efficace nel migliorare complessivamente la prognosi dei pazienti affetti da fibrosi cistica è la terapia eradicante anti-P.aeruginosa, cioè un trattamento antibiotico tempestivo al primo isolamento del germe.
Solo pochi studi sono stati finora condotti sull’uso della terapia antibiotica eradicante (2, 5-8). Nonostante ciò, anche se gli studi sono stati finora condotti con vari schemi di trattamento su un numero limitato di pazienti, spesso in assenza di un gruppo di controllo e con indicatori di esito non omogenei (8), l’esperienza è considerata convincente per suggerire oggi, al primo isolamento di P. aeruginosa, il trattamento antibiotico precoce. Se il paziente è in pieno benessere, libero da esacerbazioni respiratorie, la percentuale di successo è alta, oscillando mediamente intorno all’85% (6-8). Viene così a essere ridotta la possibilità che l’infezione diventi cronica (3-8).
Per i pazienti che albergano P. aeruginosa la strategia che si è delineata nei confronti del germe è piuttosto chiara: trattamento dell’infezione iniziale con terapia antibiotica eradicante, trattamento nei periodi di benessere (ma comunque caratterizzati da presenza cronica del germe nelle vie aeree) con terapia cronica di mantenimento (con questo termine si indicano trattamenti prolungati con antibiotici, ad esempio azitromicina per os o antibiotici per via inalatoria) e trattamento con antibiotici per via parenterale in corso di esacerbazione (9-11).
Per quanto riguarda S. aureus, questo germe è stato considerato un patogeno importante fin dalla prima descrizione della fibrosi cistica (2,12). Oggi, anche se il germe continua a essere il primo patogeno isolato nei primi anni di vita, S. aureus ha però perso un po’ della sua storica importanza poiché esistono antibiotici molto efficaci (12). Da oltre 30 anni, con l’incremento della sopravvivenza, P. aeruginosa è considerato come il patogeno più importante. Sull’ atteggiamento terapeutico da tenere verso i pazienti infettati da S. aureus non abbiamo evidenze scientifiche così ben documentate come per quelli infettati da P. aeruginosa e dobbiamo procedere “per precedente esperienza” e “per linee generali”. Una parziale spiegazione di ciò può essere attribuita all’evoluzione nel tempo del rigore scientifico nel disegnare studi clinici e stabilire le prove di efficacia dei trattamenti (13). Questo concetto si è venuto ad affermare nell’epoca in cui il principale patogeno per i pazienti FC è stato identificato con P. aeruginosa e non più con S. aureus.
In tutti i pazienti FC, indipendentemente dal tipo di germe patogeno, in caso di esacerbazioni polmonari acute è suggerito il trattamento per via parenterale (in genere in vena) e questo vale anche per le infezioni da S. aureus (2). Più problematica è la decisione riguardo al trattamento del primo isolamento di S. aureus, oppure (come si verifica frequentemente) nel caso di persistenza del germe nelle vie aeree con paziente in pieno benessere. Come per altri patogeni, la possibilità di eradicare S. aureus dalle vie aeree in pazienti affetti da fibrosi cistica potrebbe teoricamente portare un beneficio ai pazienti e ridurre la possibilità di diffusione del germe (3-5), ma mancano studi clinici al riguardo. Anche se la European Cystic Fibrosis Society raccomanda l’eradicazione di questo germe dalle vie aeree (3), è tuttavia opinione corrente che si ricorra a tale pratica molto più raramente di quanto avviene per P. aeruginosa. Ovviamente, quando il medico suggerisce un tentativo di eradicazione, un parametro da non sottovalutare è la tempestività; come è infatti intuitivo, più ‘vecchia’ è l’infezione più è improbabile che il trattamento sia efficace. Per quanto riguarda la situazione di persistenza di S. aureus nelle vie aeree con paziente in pieno benessere non è stata finora studiata l’efficacia di trattamenti antibiotici soppressivi cronici (questo termine è sinonimo di terapia cronica di mantenimento).
Un altro concetto da chiarire è quello delle resistenze antibiotiche, che mediamente vanno ad incrementare nel tempo e limitano la possibilità di intervento terapeutico. Il concetto di resistenza agli antibiotici da parte di S. aureus, a cui viene fatto riferimento nella domanda, deve però esser tenuto distinto da quello di persistenza del germe nelle vie aeree. Mentre il primo fenomeno (almeno con i meccanismi classici) è conseguenza dei trattamenti antibiotici, la persistenza dei germi nelle vie aeree dei fibrocistici è un fenomeno biologico “a parte”, da attribuire alla particolare organizzazione dei germi in biofilm, cioè in una aggregazione complessa di microrganismi all’interno di una matrice adesiva e protettiva. S. aureus, fra i germi gram positivi, è ben noto per la produzione di biofilm (5, 14). Tutti i batteri che vivono organizzandosi in biofilm (il concetto è valido ovviamente anche per P. aeruginosa) solitamente hanno proprietà significativamente differenti dai batteri delle stesse specie che vagano liberamente, poiché l’ambiente denso e protetto del film permette loro di cooperare e interagire in varie modi (5,14).
In sintesi quindi, possiamo affermare che l’evidenza scientifica e le indicazioni derivanti da studi internazionali sono più chiare per quanto riguarda i comportamenti da tenere nei confronti di P. aeruginosa che per S. aureus. Infatti, in caso di infezione persistente da P. aeruginosa sono meglio standardizzate la terapia eradicante precoce e le terapie cosiddette di mantenimento (a base di azitromicina per os o a base di antibiotici per via inalatoria), cioè quelle terapie che “indeboliscono” il germe quando esso è ormai cronicamente presente nelle vie aeree (9-11).
La conclusione può essere una riflessione sulle modalità di agire del medico, che oggi, in vari campi, deve basare le proprie scelte sia sull’esperienza personale che sul supporto di convincenti studi condotti sull’argomento e pubblicati su letteratura scientifica internazionale (13).
Bibliografia
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3. Doering G, Hoiby N for the Consensus Study Group. Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros 2004; 3 (2): 67-91.
4. Hoiby N. Prospects for the prevention and control of pseudomonal infection in children with cystic fibrosis. Paediatr Drugs 2000;2 (6):451-463.
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13. Richardson WS, Detsky AS. Users’ guides to the medical literature. VII. How to use a clinical decision analysis. B. What are the results and will they help me in caring for my patients? Evidence Based Medicine Working Group. JAMA. 1995; 273:1610-1613.
14. Biofilm . (Accessed February 1, 2010). Available at it.wikipedia.org/wiki/Biofilm
