Donna con CF, 24 anni. Attualmente in trattamento antibiotico con Tobi ed Augmentin più Bactrim. Come trattamento eradicante potrebbe essere più utile Ciprofloxacina per os e Colistina o Tobramicina per via inalatoria? Inoltre, quando usare Pulmozyme, salina ipertonica e Azitromicina?
Quella trascritta è la seconda parte di una domanda complessa. Alla prima parte risponderemo prossimamente.
Immaginiamo che il trattamento antibiotico accennato sia rivolto ad una infezione respiratoria, probabilmente cronica, da Pseudomonas aeruginosa. I quesiti posti ci sembrano sostanzialmente due:
1. Qual è il miglior trattamento eradicante della Pseudomonas aeruginosa?
2. Quali i fluidificanti dei secreti bronchiali utili e quando impiegarli per aerosol?
1. Si intende per trattamento eradicante di un batterio una modalità di cura antibiotica rivolta a eliminare completamente il batterio dalla sede di colonizzazione/infezione: in questo caso dall’albero respiratorio. Un tale trattamento nella fibrosi cistica può avere alta probabilità di successo quando la Pseudomonas viene isolata dallo sputo nella fase iniziale della sua colonizzazione (colonizzazione è l’attecchimento del batterio nell’ambiente bronchiale con o senza segni di infezione). Può essere tentato anche quando la colonizzazione e l’infezione sono di lunga durata (colonizzazione/infezione cronica) ma in questo caso l’antibiotico in genere tiene controllata l’infezione, la limita nei suoi effetti ma improbabilmente riesce ad eradicare, cioè a far scomparire il germe.
Il trattamento eradicante tende oggi ad essere impiegato molto precocemente, in genere nel bambino piccolo, appena si isola dalle vie aeree la Pseudomonas aeruginosa, anche se il paziente non ha sintomi respiratori. Questo consentirebbe di ritardare alquanto l’infezione cronica. Ci sono ormai vari studi, anche se ancora non completamente risolutivi, sull’efficacia di tale trattamento (1,2): uno di questi è stato finanziato dalla Fondazione FFC (1) ed i suoi risultati positivi sono stati comunicati anche al recente congresso nordamericano sulla fibrosi cistica a Baltimora.
Gli schemi di trattamento proposti sono molteplici e vengono attuati con cicli successivi nel caso di mancata risposta ad un primo ciclo, in genere di 2-4 settimane: le modalità più usate sono la ciprofloxacina per bocca, associata ad aerosol di colimicina (colistina) o di tobramicina (da ricordare che il Tobi, citato nella domanda, non è altro che una soluzione di tobramicina appositamente preparata per somministrazione aerosolica). Quando l’infezione è stabilizzata, cioè diventata cronica, si tende oggi ad impiegare tobramicina per aerosol (in genere tobi appunto) o colimicina aerosol per lunghi periodi, in genere alternando un mese di trattamento ad un mese di pausa: le eventuali esacerbazioni dell’infezione cronica vengono comunque trattate con un ciclo di antibiotico per bocca (in genere ciprofloxacina se attiva) o per via endovenosa (più comunemente ceftazidime associato a tobramicina, ma anche altri antibiotici sulla base della sensibilità dimostrata dall’antibiogramma per il ceppo di Pseudomonas che si è isolato dallo sputo). Ma, ripetiamo, in questo caso difficilmente il trattamento antibiotico ha un effetto eradicante.
2. Il fludificante dei secreti bronchiali oggi più comunemente usato per via aerosolica èil DNAse (nome commericiale Pulmozyme): il farmaco frammenta le lunghe catene di DNA, che sono molto concentrate nello sputo purulento e lo rendono particolarmente denso e vischioso. Recentemente, sulla base di due studi clinici incoraggianti, di cui è stato riferito anche al congresso di Baltimora, è stato proposto l’impiego per via aerosolica di una soluzione acquosa di sale molto concentrata (7 grammi di sale su 100 cc di acqua). Secondo i ricercatori australiani questa modalità ottiene effetti fluidificanti e benefi sulla funzione respiratoria sovrapponibili a quelli ottenuti con il DNAse, ma a costi bassissimi rispetto a quest’ultimo. L’azione della salina ipertonica sarebbe quella di richiamare acqua nei bronchi (effetto dell’alta salinità), con ciò rendendo più fluido il secreto bronchiale e più facile da espettorare.
Una recente revisione critica su questi studi(3) fa concludere che probabilmente l’effetto positivo sulla funzione respiratoria della soluzione salina è inferiore a quello ottenuto con il DNAse e che al momento non vi sono sufficienti evidenze per introdurre routinariamente la salina ipertonica nel trattamento dei malati FC.
Questi fluidificanti si impiegano quando si presume che nei bronchi vi sia un eccesso di secreto.
1. Taccetti G, et al. Early eradication therapy against Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients. Eur Respir J. 2005;26:458-61.
2. Hoiby N, et al. Eradication of eary Psudomonas aeruginosa infection. J Cyst Fibros. 2005;Suppl 2:49-54
3. Wark P, et al. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;Jul 20:CD001506
