Buonasera, ho partorito tre gemelli un mese fa, alla 31ª settimana, due monocoriali biamniotici maschi (unica placenta due sacche) e la femmina con la sua placenta e il suo sacco, momentaneamente ricoverati in TIN. In uno dei maschietti è risultata alterata la tripsina per ben due volte, e la femmina per una volta. Sia io sia mio marito abbiamo eseguito le analisi genetiche prima della gravidanza con risultato negativo. È possibile che mio figlio possa essere malato? E se sì, è possibile che soltanto uno dei gemelli monocoriali lo sia? Naturalmente ripeteremo tutte le analisi in TIN.
I gemelli monozigoti (detti anche gemelli monovulari o semplicemente identici) derivano da una singola cellula uovo (ovocita) fecondata da uno spermatozoo. Dopo la fertilizzazione l’ovocita va incontro a una rapida moltiplicazione cellulare: durante le sue prime fasi l’insieme delle cellule si divide in due parti separate del tutto uguali, che daranno origine a due embrioni identici (gemelli monovulari). I gemelli monovulari possono condividere la stessa placenta (gemelli monovulari monocoriali) ed essere avvolti in seguito da due distinti sacchi amniotici (gemelli monovulari monocoriali biamniotici); oppure possono avere due placente distinte (gemelli monovulari bicoriali). Qualunque sia lo stato della placenta e del sacco amniotico, il corredo genetico dei gemelli monovulari è identico al 100%, proprio perché derivante da un singolo ovocita e singolo spermatozoo. Quindi i due nati avranno lo stesso sesso, gli stessi occhi, gli stessi capelli, lo stesso gruppo sanguigno. Avranno anche gli stessi geni CFTR: non può verificarsi il caso che uno abbia due geni CFTR mutati, e sia quindi malato, e l’altro abbia due geni CFTR normali e quindi non sia affetto da FC oppure che uno abbia un solo gene mutato e l’altro non ce l’abbia. O sono tutti e due non affetti da FC, o sono tutti e due affetti o tutti e due portatori.
Per quanto riguarda la bambina che viene alla luce con la stessa gravidanza e presenta una sua placenta e un suo sacco amniotico, nasce da un altro ovocita fecondato con un altro spermatozoo, è quindi sorella dei due gemelli. Fratelli e sorelle condividono circa il 50% del loro patrimonio genetico, quindi la bambina potrebbe avere geni CFTR diversi dai due fratelli gemelli e come tale una situazione diversa rispetto alla malattia FC o allo stato di portatore FC.
La tripsina (test di screening neonatale – test IRT) è risultata alterata in uno dei gemelli e non nell’altro: dovremmo sapere di quanto alterata inizialmente e dopo quanto tempo è stata ripetuta e che valori presentava. In mancanza di queste informazioni possiamo fare solo ipotesi: se fossero tutte e due affetti da FC, i due gemelli dovrebbero avere entrambi valori elevati di tripsina anche al re-testing; se fossero tutte e due non FC, dovrebbero avere entrambi bassi valori di tripsina. Se uno è risultato negativo e l’altro invece positivo, o il negativo è un falso negativo (quindi c’è la malattia ma il test non la segnala), o il positivo è un falso positivo (il test segnala una malattia che non c’è). Nella bambina che ha avuto tripsina elevata e poi (supponiamo) calata a valori normali, il test inizialmente positivo sarebbe stato un falso positivo.
Questa tripsina è una sostanza (enzima) secreta dal pancreas e normalmente immessa nell’intestino per la digestione delle proteine. Una piccola quota passa normalmente anche nel sangue: tale quota è in genere aumentata in condizioni di sofferenza/infiammazione del pancreas. Nella fibrosi cistica il pancreas è precocemente interessato, per questo la tripsina è aumentata nel sangue. Ma vi sono altre condizioni oltre alla FC, non sempre ben conosciute, in cui la tripsina può aumentare nel sangue. È la ragione per cui lo screening neonatale FC, basato sul test della tripsina (IRT test), dà in genere un certo numero di falsi positivi.
Una condizione di ipossiemia (carenza di ossigeno nel sangue), quale può verificarsi durante un parto trigemino, può essere responsabile di sofferenza a livello di vari organi, compreso il pancreas. È quindi teoricamente possibile che si sia verificata un’ipossiemia e una sofferenza pancreatica in uno solo dei due gemelli, con un innalzamento della tripsina non dovuto a FC (falso positivo). Se così fosse stato, superato il momento acuto, il livello di tripsina doveva abbassarsi e rientrare nella fascia dei valori normali, al massimo nel giro di un mese dalla nascita. Questo non sembra essere avvenuto, ma non sappiamo dopo quanto tempo è stato fatto il secondo prelievo.
A seconda delle soglie di normalità adottate dai laboratori si ha un caso di fibrosi cistica su 6-10 casi di neonati positivi al test. Ed è questa la ragione per cui si ricorre a 20-30 giorni di vita ad un nuovo test della tripsina oppure, oggi nella maggior parte dei laboratori, si attua subito sulla stessa goccia di sangue essiccata del neonato il test genetico per individuare eventuali mutazioni del gene CFTR. Sulla base di questi test di verifica si passa eventualmente al test del sudore, come esame definitivo per escludere o diagnosticare la fibrosi cistica.
Infine, non ci viene detto quali test genetici i genitori abbiano fatto, quindi non possiamo dire se fra quelli fatti era compreso il test per il portatore sano di fibrosi cistica. Se fossero risultati entrambi negativi a tale test (con ricerca delle più frequenti mutazioni del gene CFTR) il rischio di presenza di malattia FC nei nati sarebbe estremamente bassa. Altri test (cariotipo o mappa cromosomica) non indagano il gene CFTR e le sue mutazioni, quindi non danno informazioni sulla malattia FC.
