Salve, sono la mamma di una bimba di 4 anni affetta da fibrosi cistica. All’età di 6 mesi è stato isolato un ceppo di Pseudomonas aeruginosa (senza la comparsa di sintomi), che è stato trattato con ciproxin e tre mesi alternati di Tobi. Da quella volta sono stati eseguiti tamponi faringei ogni tre mesi, risultati sempre negativi sino ad ottobre 2013, quando invece è stato di nuovo isolato lo Pseudomonas in rare colonie. Il centro me lo ha riferito solo ora dicendomi che l’infezione non verrà trattata perchè già trattata una volta a 6 mesi e mi è stato spiegato che nei bambini viene trattata in modo aggressivo solo alla prima comparsa, mentre nelle ricomparse successive, se non è associata a sintomi, non si fa nulla per non creare resistenze inutili in un batterio sensibile a tutto e che non dà problemi e ritrovarsi poi quando dà sintomi senza antibiotici funzionanti completamente. Mi chiedo: ma dopo tre anni questo Pseudomonas non è uno nuovo? Il primo ceppo era resistente ad alcuni antibiotici mentre quello attuale risulta sensibile a tutti. Non è rischioso non trattarla, visto anche che la bimba presenta appunto da ottobre una leggera tosse? Come può un genitore stare “tranquillo”, sentendo che in altri centri agiscono invece immediatamente anche solo in caso di sospetta infezione, in alcuni casi anche con il ricovero? Ho anche un altro bimbo con fibrosi cistica: non corre il rischio che così facendo prenda o si sia già preso lo Pseudomonas? Grazie.
La domanda ripropone la problematica dell’eradicazione di P. aeruginosa e delle successive infezioni da parte dello stesso patogeno. Com’è ben noto, il trattamento tempestivo della prima infezione porta all’eradicazione del germe nell’80% circa dei casi (1-7). Tuttavia, a distanza di tempo più o meno variabile dal trattamento eradicante, P. aeruginosa può essere nuovamente isolato dalle vie aeree dei pazienti FC. In questi casi, in base all’opinione di clinici esperti, se il riscontro di P. aeruginosa si verifica entro i 6 mesi dal trattamento è ipotizzabile che non si sia verificata eradicazione, ma che si tratti di una ricrescita dello stesso ceppo, soppresso ma non eradicato dall’antibiotico. Se la ricomparsa avviene dopo oltre 6 mesi dalla fine del trattamento, si ritiene invece che il paziente sia colonizzato da un nuovo ceppo batterico (1-3, 8,9).
Con queste premesse, alcuni aspetti della situazione clinica della bambina, di cui alla domanda, meritano di essere commentati. Il trattamento eradicante della prima infezione ha avuto successo, come testimoniato dal lungo periodo di tempo libero dall’infezione e dal risultato ripetutamente negativo degli esami colturali (1,7). L’esecuzione di tamponi faringei con cadenza trimestrale indica che la sorveglianza microbiologica è stata accurata (1,2,7,8). La situazione descritta a oggi nella bambina rappresenta una nuova fase, ancora iniziale, dell’infezione da P. aeruginosa. Tuttavia ciò potrebbe non influire sulla potenziale efficacia del trattamento eradicante (7). Uno studio clinico ha infatti valutato l’efficacia del trattamento eradicante in pazienti con prima infezione e in pazienti ricolonizzati a seguito di precedenti infezioni trattate con terapia eradicante (7). Lo studio ha evidenziato una percentuale di eradicazione di P. aeruginosa sostanzialmente analoga nei due gruppi di pazienti. Pertanto la potenziale efficacia dei trattamenti eradicanti in caso di successive ricolonizzazioni non sembra essere compromessa. Anche se è auspicabile che il trattamento eradicante venga iniziato entro breve tempo dall’isolamento del germe: uno studio nord americano, condotto su pazienti con infezione iniziale da P. aeruginosa, ha considerato come eleggibili per il trattamento i soggetti in cui P.aeruginosa era stato isolato nell’arco dei sei mesi precedenti (4,5).
Per quanto riguarda la sensibilità agli antibiotici, gli isolati di P. aeruginosa responsabili di infezioni iniziali sono di solito completamente suscettibili agli antibiotici. Il diverso comprtamento di resistenza agli antibiotici, a cui viene fatto riferimento nella domanda, non può essere considerato un valido criterio per discriminare i ceppi di P. aeruginosa (1,2). L’esistenza di una correlazione fra ceppi può essere determinata con sicurezza solo con apposite tecniche microbiologiche dette di genotipizzazione (1,2,7-9).
La valutazione della sintomatologia presentata dalla bambina, la correlazione clinica con il nuovo isolamento di P. aeruginosa e l’eventuale trattamento dipendono esclusivamente dal giudizio clinico dei medici che hanno in cura la paziente. Di solito l’infezione iniziale da P. aeruginosa è un evento asintomatico e gli studi clinici sul trattamento dell’infezione da P. aeruginosa con terapia inalatoria (associata o meno a terapia orale) sono stati condotti su pazienti stabili (1-8): la presenza di esacerbazione polmonare è considerata un criterio di esclusione dagli studi clinici sull’eradicazione.
L’atteggiamento da tenere nelle fasi iniziali dell’infezione e le modalità di trattamento fanno parte oggi di quelli che sono gli standard di cura della fibrosi cistica. Nel tentativo di ridurre la probabilità di infezione da P. aeruginosa è stata valutata la possibile efficacia di trattamenti preventivi (in assenza di Pseudomonas) a base di ciprofloxacin per os e colistina per via inalatoria (10). I trattamenti preventivi non hanno tuttavia evidenziato benefici sostanziali e la pratica di iniziare trattamento “anche solo nel caso di sospetta infezione”, a cui viene fatto riferimento nella domanda, non trova quindi alcuna indicazione.
E’ noto infine che P. aeruginosa è un batterio ubiquitario, presente in numerosi ambienti naturali, oltre che in ambito ospedaliero, ed è documentata la possibilità di infezione crociata tra pazienti. Diversi studi hanno comprovato la possibilità di trasmissione del germe per contatto diretto tra pazienti, attraverso “droplet” (goccioline provenienti dalle vie respiratorie) liberate con tosse e starnuti o per contatto indiretto, come si verifica tutte le volte che si verifica un contatto con oggetti contaminati da secrezioni provenienti dalle vie respiratorie di altre persone (8,9). La trasmissione di P. aeruginosa tra fratelli è un evento possibile in ambito familiare e ciò suggerisce l’esecuzione di un attento monitoraggio microbiologico anche nel fratello (8,9).Un’ ampia revisione della letteratura in tema di controllo delle infezioni, sia in ambito domiciliare che ambulatoriale, ha portato a stilare le raccomandazioni sulla prevenzione delle infezioni (8,9). Per la teorica possibilità di infezioni crociate, nel tentativo di limitare la trasmissione attraverso droplet, viene consigliato che i pazienti FC nella loro socializzazione rispettino fra loro una distanza superiore ad un metro. Viene inoltre raccomandato che i pazienti non condividano stoviglie, apparecchi per fisioterapia o aerosolterapia, giocattoli, libri, videogiochi o oggetti che possono esser portati alla bocca o al naso (8,9). Difficile peraltro suggerire comportamenti così restrittivi nel caso di due fratelli: occorrerà trovare modalità di buon senso, sulla scorta anche di quanto emergerà nel tempo dai periodici controlli microbiologici di entrambi.
Bibliografia
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