Buongiorno. Sono venuta a conoscenza dello studio Long term effects of aerosolised rhDNase on pulmonary disease progression in patients with cystic fibrosis. Vi risulta quanto indicato circa il Pulmozyme? Qual è la vostra autorevole opinione in merito? Ci sono dei parametri per verificare che il pulmozyme venga prescritto non in regime continuativo? Grazie molte per la vostra collaborazione. Cordiali saluti.
Lo studio clinico riportato nella domanda risale a 20 anni fa (1998) (1), pochi anni dopo la pubblicazione di alcuni studi clinici controllati (2, 3) che dimostravano l’efficacia e la sicurezza della somministrazione aerosolica di Pulmozyme, un enzima (rhDNase o alfa-dornase) che degradando le fibre di DNA, liberate dai globuli bianchi che invadono l’albero respiratorio nei processi infettivo-infiammatori, rende più facile la liberazione delle vie aeree dalle secrezioni purulente che le ostruiscono.
Lo studio in questione (1) ha i limiti di uno studio osservazionale retrospettivo (su dati ricavati da cartelle cliniche) e quindi non basato prospetticamente su un disegno randomizzato e controllato (pazienti trattati verso non trattati, farmaco contro placebo e assegnazione random, cioè casuale in cieco). Quello studio, condotto su 120 pazienti, valutava l’andamento della FEV1 e di altri parametri nel corso di due anni di trattamento in confronto con due anni precedenti il trattamento. Si trattava di pazienti con una FEV1 mediamente buona o discreta (mediana 87%). Veniva valutato il declino di FEV1 per anno. Vi era una grande variabilità di risultati da caso a caso, peraltro con prevalenza di casi in cui il declino, che era modesto prima del trattamento, diventava un po’ più accentuato nei 2 anni di trattamento. Questo appariva discostarsi dai risultati positivi degli studi precedenti con disegno prospettico corretto e di più breve durata (6 mesi). Questo è purtroppo il limite degli studi osservazionali prima/dopo, che si basano su dati, non raccolti secondo disegno e rigore di studio, che non tengono abbastanza conto dei molti fattori (anche terapeutici) che influiscono nel tempo sulle condizioni respiratorie dei soggetti in esame.
Parecchi studi sono seguiti in questi ultimi 20 anni su Pulmozyme. Una recentissima revisione Cochrane (4), basata su studi clinici con disegno RCT (trial randomizzato controllato), permette di fare una sintesi sulla valenza terapeutica di questo farmaco. L’analisi si basa su 19 studi che rispondevano ai criteri di correttezza e che comprendevano complessivamente 2.565 pazienti. Da questi studi emerge che vi è evidenza che la terapia con pulmozyme, in confronto con il placebo, migliora la funzione respiratoria nei malati FC (studi della durata da 1 mese a 2 anni). Vi era inoltre una diminuzione delle esacerbazioni polmonari nei trial di durata di 6 mesi o oltre. Non vi è peraltro abbastanza evidenza per concludere che il pulmozye sia superiore ad altri agenti iperosmolari, tipo la soluzione salina ipertonica (7%) somministrati per aerosol.
Va detto che il pulmozyme ha qualche limite di effficienza, legato soprattutto alla sua limitata durata di azione. Si sta studiando oggi una molecola simile a quella del pulmozyme, una DNasi di più lunga durata di azione: un progetto finanziato da FFC sta lavorando su questo (6).
A proposito della salina ipertonica, pure una recente revisione Cockrane (5) su 17 studi che includono 966 pazienti, conclude che l’uso regolare della soluzione salina ipertonica nebulizzata (adulti e bambini dai 12 anni) favorisce un miglioramento della funzione polmonare dopo 4 settimane ma questo non viene mantenuto dopo 48 settimane. Dimostrata la riduzione delle esacerbazioni polmonari. Dimostrata anche l’efficacia aggiuntiva alla fisioterapia nelle esacerbazioni polmonari negli adulti.
A generale commento, possiamo ragionevolmente dire che l’aerosol con agenti mucolitici, sia pulmozyme che soluzione salina ipertonica (forse meno con mannitolo, di recente introduzione) va considerato come un mezzo utile per facillitare l’effetto della fisioterapia respiratoria nella rimozione dei screti bronchiali. Dovremmo anche dire che i miglioramenti della funzione respiratoria e di altri indici di salute non dipendono da singoli trattamenti ma dall’insieme delle cure, inclusi lo stile di vita, la nutrizione e l’attività fisica, che una malattia come la FC comporta.
1) Milla CE. Long-term effects of aerosolised rhDNase on pulmonary disease progression in patients with cystic fibrosis. Thorax. 1998 Dec;53(12):1014-7.
2) Ramsey BW, Astley SJ, Aitken MI, et Al. Efficacy and safety of short term administration of aerosolixed recombinant huma desoxyribonuclease in patients with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis 1993;148:145-51.
3) Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, et al. Effect of aerosolized recombinant human DNase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. The Pulmozyme Study Group. N Engl J Med. 1994 Sep 8;331(10):637-42.
4) Yang C, Montgomery M. Dornase alfa for cystic fibrosis. Cochrane Dabase Syst. Rev. 208;9:CD001127
5) Wark PA, McDonald V. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001506.
6) Progetto FFC 9/2018 – Studio del potenziale terapeutico di una DNasi polmonare ad azione prolungata per il trattamento della fibrosi cistica
