Prima domanda
Buonasera, vorrei sapere con esattezza i risultati del trattamento dello Pseudomonas cronicizzato con il farmaco Promixin e se possibile immaginare un tempo limite oltre il quale il batterio formi le sue resistenze. Inoltre vorrei capire dopo quanto tempo lo Pseudomonas aeruginosa diviene “mucoide”, dato che nell’aspirato di mia figlia il reperto di Pseudomonas è denominato solo “aeruginosa”: la bimba è cronicizzata da questo batterio da 4 anni e nell’ultimo aspirato ne risultavano 1000 colonie.
Seconda domanda
Salve, mi ricollego alla precedente mia domanda su promixin e Pseudomonas. Mia figlia, come ho precedentemente illustrato, ha uno Pseudomonas cronicizzato da circa 4 anni ed ora, insieme a questo batterio, compare da circa un anno e mezzo un altro batterio di nome A. xylosoxidans, mai stato trattato perchè considerato poco influente sul decorso della fc. Il risultato è che A. xyosoxidanas ora ha formato circa un milione di colonie a fronte delle 1000 di Pseudomonas. Mi chiedo: ma il promixin potrebbe farne diminuire la carica? E questo batterio, arrivati a questo punto, potrebbe rendere necessario un ricovero “depurativo” prima di causare danni? Per me è impensabile lasciarlo prosperare. Sono confusa e perplessa.
Promixin è una specialità medicinale recentemente introdotta in commercio con indicazione al trattamento per via aerosolica di infezioni da P. aeruginosa in pazienti affetti da fibrosi cistica (FC). Il principio attivo di tale specialità è il colistimetato di sodio, un pro-farmaco che viene idrolizzato in vivo a colistina. La colistina (conosciuta anche con il nome di polimixina E) è un antibiotico scoperto nel 1947 e usato dal 1960. Le polimixine interagendo fortemente con i fosfolipidi della membrana batterica, ne alterano la struttura. L’attività antibatterica delle polimixine e della colistina è simile ed è rivolta principalmente ai germi gram-negativi. La maggior parte dei ceppi di P. aeruginosa, il principale germe patogeno in fibrosi cistica, sono inibiti dal farmaco.
L’esperienza clinica sull’uso del Promixin somministrato attraverso uno specifico nebulizzatore è limitata per la recente introduzione in commercio (Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana n° 113 del 17/5/10) della specialità medicinale. Tuttavia a oggi è ben nota l’efficacia del principio attivo in essa contenuto e non ci sono motivi per ritenere che l’efficacia di Promixin sia inferiore a altre specialità a base di colistimetato. La possibilità che il farmaco venga nebulizzato con un apparecchio per aerosol di ultima generazione, estremamente rapido ed efficiente, appare particolarmente attraente. Di fatto, insieme alle specialità a base di tobramicina per via inalatoria, il colistimetato è l’antibiotico più comunemente usato per il trattamento per via inalatoria dell’infezione da P. aeruginosa. Il colistimetato ha costituito e può continuare a costituire un valido baluardo nei confronti dell’infezione da parte di P. aeruginosa ed è usato come terapia cronica di mantenimento per via inalatoria nell’infezione cronica. Secondo le linee Guida europee e quelle del Regno Unito, dovrebbe essere offerto a pazienti infettati cronicamente da P. aeruginosa avendo una convincente attività nel ridurre la carica batterica nell’espettorato in pazienti affetti da FC.
Un’analisi della letteratura evidenzia che il germe può sviluppare resistenza al colistimetato, ma questa possibilità è stata descritta solo occasionalmente.
Per quanto riguarda l’aspetto mucoide di P. aeruginosa, a cui viene fatto riferimento nella domanda, non è possibile indicare con certezza il tempo che il germe impiega per assumere tali caratteristiche fenotipiche. Il fenotipo mucoide di P. aeruginosa, classicamente descritto in isolati batterici provenienti da pazienti FC, è dovuto alla capacità del germe di sintetizzare alginato.Tale capacità viene acquisita dal germe a seguito di un progressivo adattamento alle vie aeree del paziente e consiste in una serie di modificazioni genetiche sotto l’influenza di vari fattori. Le vie aeree del paziente FC sono infatti da considerare un ecosistema altamente dinamico. A questo livello l’eterogenea situazione determinata da tensione di ossigeno, presenza di nutrienti, risposta immunitaria e variabili concentrazioni di antibiotico contribuiscono a creare una spinta evolutiva nel germe che si trasforma da patogeno opportunista a patogeno primario per i pazienti FC.
Achromobacter xylosoxidans (in passato Acinetobacter xylosoxidans) infetta meno del 10% dei pazienti affetti da FC. Il significato clinico di questa infezione è in molti casi controverso. Alcuni studi hanno attribuito alla presenza cronica del germe un peggioramento delle prove di funzionalità respiratoria, mentre altre esperienze non hanno evidenziato tale effetto. Recentemente è stato accertato che A. xylosoxidans determina una flogosi a livello delle vie aeree in maniera analoga a P. aeruginosa. Il germe si è rivelato resistente agli antibiotici ed in grado di produrre biofilm, una barriera protettiva che serve a difendersi dagli antibiotici e dalla risposta immune dell’ospite.
Il comportamento medico da tenere nei confronti di A. xylosoxidans si basa su poche certezze. La scelta del trattamento da utilizzare deve essere sempre basata sui test di chemiosensibilità. Sicuramente se il germe è ritenuto responsabile di esacerbazione respiratoria l’indicazione è quella al trattamento per via parenterale. Di solito il germe è sensibile all’imipenem, al meropenem, alla piperacillina-tazobactam, al ceftazidime, al cloramfenicolo, alla minociclina, al trimetoprim-sulfametossazolo ed è resistente alle penicilline, al cefotaxime al ceftriaxone, all’aztreonam e agli aminoglicosidi. La sensibilità ai fluorchinolonici è variabile. Mancano invece ancora studi approfonditi e su larga casistica sul comportamento da tenere nel caso di prima infezione e nei casi di infezione cronica.
Nel caso di prima infezione, in maniera analoga a quanto è stato dimostrato per P. aeruginosa, può essere consigliato il trattamento eradicante ma non sono stati pubblicati studi al riguardo.
Nel caso di presenza cronica del germe, in una situazione giudicata di stabilità clinica, può essere giustificato il ricorso a antibiotici usati ciclicamente nei confronti del germe, in maniera analoga alla terapia cronica di mantenimento utilizzata per l’infezione cronica da P. aeruginosa . La terapia cronica di mantenimento ha tuttavia una dimostrata efficacia nei confronti dell’infezione cronica da P. aeruginosa ma mancano studi al riguardo su A. xylosoxidans . Alte concentrazioni di colistina inibiscono in vitro la maggior parte dei ceppi di A. xylosoxidans e l’uso del colistimetato per via inalatoria potrebbe teoricamente essere utile, anche se mancano studi sulla concentrazione di farmaco raggiungibile a livello del polmone con aerosolizzazione di Promixin.
Su Achromobacter xylosoxidans si veda anche una recensione su questo sito in “Progressi di ricerca” del 14.01.10: Achromobacter xylosoxidans: batterio clinicamente importante in FC
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