Espongo la mia storia: adulto di 35 anni, a causa di problemi di fertilità (azoospermia) sono stato sottoposto a diversi esami nel giugno 2009, sia ecografici che genetici, da cui è risultata una non visibilità delle vescicole seminali e delle ampolle differenziali, con eterozigosi composta per le mutazioni W1282X e R117H con polimorfismo T T7/T7. Alla biopsia testicolare risulta che la produzione di spermatozoi è regolare. Fino a questo momento non sembra che io abbia avuto problemi digestivi legati a fibrosi cistica, nè ho avuto problemi polmonari per i quali sia dovuto ricorrere a cure antibiotiche, ma almeno 3 volte l’anno mi incatarro molto e ci metto a volte anche un mese o due a risolvere l’episodio; quasi per tutto l’anno ho problemi almeno di gola. Associavo questi problemi ad allergie a pollini e polvere, anche perchè soffro pressochè cronicamente di riniti. Sono stato dunque indirizzato ad un centro per la fibrosi cistica, dove sono stato sottoposto, nell’ottobre 2009, a RX torace, tampone, esami del sangue e test del sudore con i seguenti risultati: non lesioni parenchimali focali nè versamenti pleurici; presenza di batteri commensali delle vie respiratorie; chimotripsina fecale 5Ug//ff (valore dubbio), lipasi sierica 302 U/l; test del sudore in prima determinazione 229 mg, cloro con 71 mmol/l, sodio 72 mmol/l e seconda determinazione 245 mg, cloro 64 mmol/l e sodio 66 mmol/l. Gli altri esami non mi sembra presentino problemi (P-Glucosio 4.1 mmol/L, P-AST 34 U/L, P-ALT 25 U/L, P-ALP 101 U/L, P-GGT 7 U/L). Infine, ad una visita medica, dalla quale risulta che dal punto di vista nutrizionale sembra ci sia una situazione buona e stabile (sono stato sia “tastato” che ascoltato su miei problemi passati.), ma alvo stiptico, senso di gonfiore addominale e meteorismo. Non presento segni di ippocratismo digitale, accenno a pectus excavatum, al torace buon ingresso d’aria bilateralmente in assenza di rumori patologici, addome trattabile con organi ipocondriaci nei limiti. In seguito alla prima visita, di un paio di mesi fa, “gli accertamenti eseguiti pongono il sospetto di una fibrosi cistica”. Per cui sono stato richiamato, a febbraio venturo, per una visita O.R.L. + TAC torace + spirometria. Sto cercando adesso, dopo tanti anni, di reinterpretare alcuni sintomi del mio corpo, per esempio la pelle salatina appena sudo, decisamente salata dopo sforzi che mi abbiano fatto sudare più del normale, con abbondante formazione di cristalli di sale: mia moglie ride sempre, al termine delle nostre passeggiate in montagna o dopo una corsa, perchè sono salatissimo e “tutto bianco”. Ecco finalmente le domande, che mi sto formulando adesso, rielaborando il mio vissuto: 1) Sin da piccolo ho sempre sofferto di crampi ai piedi, che mi venivano in ogni situazione, dal moto al riposo totale (svegliandomi anche di notte…); dopo sforzi prolungati li ho alle gambe e da qualche anno mi si stanno presentando anche alle mani. Questi potrebbero forse essere spiegati dalla perdita di sali per la fibrosi cistica? Dovrei fare esami del sangue per verificarne i livelli sia lontano dagli sforzi che subito dopo queste “sudate”? che altri esami? è possibile che con la fibrosi si possano spiegare le mie frequenti tendiniti (ogni volta bilaterali!) a mani ed avambracci (una volta anche alle gambe) ? Anche dolori alle articolazioni della mano (mi passa da un dito all’altro, ma la VES sembra più che a posto) 2) Da luglio 2009, ben prima di sapere di avere i geni mutati (questo per escludere un condizionamento psicologico), sono costretto a mangiar poco (e dimagrire…: -1kg al mese, nè ho persi difatti circa 6 in sei mesi) a causa di un problema non ben identificato alla pancia, che mi provocava dolori diffusi, concentrati in particolare in zona destra. Il mio medico mi ha fatto fare recentemente analisi del sangue che sembrano regolari, a parte un colesterolo a 210, come da diversi anni, non sembra ci siano problemi epatici e da un ecografia addominale a fegato, alle vie biliari e al pancreas non risultano problemi apparenti (a parte l’abbondate meteorismo). Non so più che pesci pigliare. Potrebbe essere che valori alterati di lipasi e chimotripsina, come ho indicato, indichino comunque che proprio in questo periodo è “scoppiato” qualche problemino, eventualmente connesso proprio con la fibrosi cistica, sul quale dovremmo indagare? Con quali esami (così potrei portarli alla visita di febbraio all’esperto di fibrosi cistica)? Innanzitutto grazie per essere arrivati sino in fondo e per le eventuali risposte. Cordiali saluti.
Il nostro parere concorda con quello dei medici del centro FC cui è stato indirizzato: “gli accertamenti eseguiti pongono il sospetto di fibrosi cistica “, e (possiamo aggiungere) probabilmente “fibrosi cistica atipica”. Riassumiamo, in modo che sia d’utilità generale, gli elementi che supportano questo sospetto:
– Il problema dell’infertilità, un particolare tipo di infertilità, con assenza di spermatozoi nel liquido seminale, ma regolare presenza alla biopsia testicolare; e con presenza di alterazioni della struttura dell’apparato riproduttivo all’indagine ecografica ( ci viene riferito assenza delle vescicole seminali, la cosa caratteristica in realtà sarebbe l’assenza dei dotti deferenti, che è responsabile della non fuoriuscita degli spermatozoi).
– Il genotipo con presenza di una mutazione “classica” (o “severa”) del gene CFTR (la W1282X) e un’altra mutazione, la R117H, che è “lieve”, e si accompagna in genere a sufficienza pancreatica. Questo genotipo è particolarmente frequente nei casi di FC atipiche dell’adulto, che sono conosciute spesso proprio dall’infertilità, poiché altri sintomi della malattia “classica” sono assenti o modesti. In particolare possono mancare i sintomi dell’insufficienza pancreatica perchè, per effetto di R117H, almeno fino a una certa età, il pancreas conserva una certa capacità di funzionamento. Sempre per quanto riguarda il genotipo riferito, aggiungiamo che 7T /7T è una combinazione di “varianti” dal significato non sicuramente “patologico”, ma neanche completamente “innocente”. Non ci sembra comunque di valore dirimente per la diagnosi, che è già comprovata dalle mutazioni W1282X-R117H. Per saperne di più si può leggere la risposta “Frequenza e significato dei Poly-T” , del 19/05/06).
– Il risultato del test del sudore si può considerare “border-line” o a valori patologici bassi, come può succedere nelle forme di FC atipica.
– La chimotripsina fecale ci sembra a valori decisamente bassi, anche se non assente: la chimotripsina è un enzima prodotto dal pancreas, che è assente se il pancreas non funziona del tutto o che è presente a livelli bassi se esso conserva un minimo di funzionalità. I valori riferiti di lipasi nel siero sono invece normali o lievemente elevati.
– Gli episodi catarrali relativamente frequenti ma soprattutto protratti nel loro decorso potrebbero indicare un certo interessamento broncopolmonare che andrebbe monitorato con spirometria ed esami colturali dell’espettorato per accertarsi che non vi sia infezione batterica.
Abbiamo detto sopra che, nel caso di un genotipo W1282X-R117H, la mutazione lieve R117H dovrebbe permettere un certo grado di funzionamento del pancreas, almeno fino a una certa età. Crediamo che il lettore abbia però ragione quando riferisce il suo timore che in questo periodo sia “scoppiato” un problema: il problema potrebbe essere un pancreas che funziona meno di prima e dà sintomi di “maldigestione”: dolori diffusi alla pancia, gonfiore addominale, inappetenza, dimagramento. La perdita di peso (6 kg) non è modesta! e ci sembra un dato molto sospetto per una situazione di questo genere. Se il pancreas non funziona, i grassi non sono digeriti e sono persi con le feci. Nelle feci possono essere misurati: è la determinazione della “steatorrea”, che aumenta nettamente in caso di insufficienza pancreatica. All’insufficienza pancreatica si rimedia con l’assunzione degli enzimi pancreatici per bocca durante i pasti. Comunque i rilievi enzimatici nelle feci e nel sangue andrebbero ripetuti: una sola determinazione non basta.
Siamo invece più perplessi riguardo all’interpretazione dei “crampi” e delle “tendiniti” e dei dolori alle articolazioni delle mani. Non ci sembrano sintomi suggestivi di FC, nè tipica nè atipica, anche se manifestazioni simil-reumatiche possono presentarsi in FC, ma di solito in concomitanza con malattia polmonare importante. La sudorazione abbondante e la perdita di sale con il sudore possono portare il malato FC a una sindrome da perdita di sali (sodio e cloro), che si manifesta in genere in forma acuta e soprattutto nell’infanzia: i sintomi sono debolezza, sonnolenza, stato di confusione, nei casi gravi collasso cardiocircolatorio. Anche nell’adulto che pratica molta attività fisica si possono avere sintomi da perdita di sali se non assume un supplemento di sale con l’alimentazione. I crampi invece potrebbero essere più in relazione ad un disturbo dell’equilibrio di altri elettroliti quali calcio, fosforo, magnesio. Il suggerimento è di indagare a fondo tutti gli elettroliti nel sangue (sodio, cloro, potassio, calcio, fosforo, magnesio) e anche il livello delle vitamine dosabili sempre nel sangue per saperne di più e cercare possibili cause.
In casi rari, la sindrome da perdita di sali in FC si è mostrata, specie nell’infanzia, con un andamento cronico, provocando bassi livelli di sodio, potassio, cloro e difetto di acidità (alcalosi metabolica) nel sangue e, come conseguenza, un difetto di crescita. E’ stata definita “la sindrome pseudo-Bartter” ed è migliorata rapidamente dopo la correzione delle carenze di sali: nei casi riportati non vengono però citati nè crampi nè tendinite (1).
1) Kennedy JD, Dinwiddie R et all “Pseudo-Bartter’s syndrome in cystic fibrosis”. Arch Dis Child 1990;65:786-7
