Cari tutti, mia figlia Anna, 5 anni, è malata di fibrosi cistica ed è seguita presso il Policlinico Umberto I di Roma. Scrivo a margine delle conferme circa il buon andamento degli studi di fase 3 nei quali, in triplice combinazione, sono sperimentati i composti VX-659 e VX-445 ciascuno separatamente in associazione con VX- 661 [Tezacaftor] ed il potenziatore Ivacaftor. Il genotipo della piccola è composto, oltre alla DF508, da una mutazione molto rara denominata 328del538: la delezione di un frammento di 538 paia di basi in prossimità dell’esone 3 [Ho già scritto su questa mutazione: il 10/07/2014 “Una nuova mutazione CFTR di riarrangiamento che causa malattia: la CFTRdele3” e il 18/9/2014 “Mutazioni che comportano delezione di grossi frammenti del gene CFTR: a proposito di 328dele538“].
Questa mutazione [328del538] non è compresa nella lunghissima lista di mutazioni alle quali è assegnata la definizione di mutazione con funzione minima. Nel suddetto elenco tuttavia – sono circa 220 – troviamo, tra le altre, la CFTRdele1 / CFTRdele2 /CFTRdele2,3 / CFTRdele11 / CFTRdele19 / CFTRdele19-21 / CFTRdele21 / CFTRdele22,23 / CFTRdele22,24, con importanti aspetti in comune con la delezione della nostra piccola Anna. Si tratta sempre di larghe delezioni, perdite di frammenti che, lasciando in quel tratto il gene privo della sua sequenza originaria, alterano e riarrangiano in maniera consistente la struttura del gene e lo rendono quindi inadatto alla sua funzione. La domanda è: anche la mutazione 328del538 potrebbe essere qualificabile come mutazione con funzione minima? Ragionevolmente, con tutti i limiti del caso, sono portato a pensare di sì. Nel nostro caso infatti il difetto genetico determina un’alterazione del sito canonico di splicing a valle dell’esone 3, per cui questo non viene trascritto nel RNA. Ciò comporta che la sintesi della proteina avvenga correttamente, ma in modo incompleto, e che questa non sia in grado di svolgere la sua funzione. Il razionale è conoscere se la mutazione con funzione minima è sensibile al nuovo correttore.
Chiarito che le mutazioni con funzione minima non sono quelle con funzione residua, sappiamo che non esiste ad oggi una definizione scientifica ufficiale, non vi sono informazioni su quali siano i test o le prove di laboratorio che hanno portato a comporre il pannello di mutazioni includibili nei nuovi trial. Possiamo dire che le mutazioni con funzione minima portano alla produzione di una proteina CFTR molto scarsa e poco o nulla funzionante, proteina che non arriva comunque sulla membrana cellulare compromettendo fortemente la funzione CFTR. Ciò premesso [2ª domanda], cosa manca alle mutazioni non incluse nel suddetto elenco per essere qualificate con funzione minima, cosa hanno in comune tutte le mutazioni escluse? Esistono mutazioni rare non attribuibili a una classe mutazionale perché mai indagate con test funzionali eppure sono comprese in questo elenco.
Ho scritto nei giorni scorsi, sempre a questo proposito della mutazione di nostro figlia, alla CFF americana, ottenendo una risposta che mi ha comunque sorpreso e che desidero condividere con voi: “Based on the trial results for VX-659 and VX-445, we believe that the triple-combination modulator therapies are likely to be highly effective for individuals with CF who have at least one copy of the F508del mutation, regardless of their second mutation. However, it will take time to expand to different age groups and additional mutations through clinical trials and lab testing (which will help identify additional rare mutations that may respond)”.
Quanto siamo realmente vicini [3ª domanda] – già con questa triplice combinazione – a una cura per gli eterozigoti DF508? Troppo numeroso è il numero delle mutazioni, troppo diverso è il tipo di difetto, il meccanismo d’azione. Come ho letto in una risposta dello scorso 15 marzo sul vostro sito: “….arduo ritenere che nella tripla combinazione VX-445-Tezacaftor-Ivacaftor l’efficacia del nuovo correttore VX-445 sia dovuta a un’azione sull’intero complesso delle mutazioni con funzione minima, incluse nella sperimentazione clinica. È molto più verosimile che il farmaco agisca soprattutto, se non esclusivamente, su F508del, e molto poco o addirittura per nulla sulla mutazione con funzione minima”.
Mi scuso per la lunghezza del messaggio e per la precocità dei quesiti. Anna ha solo 5 anni, anche se la malattia sta facendo già il suo corso. Condivido anche i vostri inviti alla prudenza ma queste informazioni ci aiutano, e molto, ad affrontare il quotidiano peso delle cure e il tempo dell’attesa. Mi è capitato spesso di recuperare la lezione di Alexandre Dumas nel Conte di Montescrito: “Fino al giorno in cui Iddio si degnerà di svelare all’uomo l’avvenire, tutta l’umana saggezza sarà riposta in queste due parole: aspettare e sperare”. Con stima e affetto sincero.
Riassumiamo questa lunga e ben informata lettera in alcuni interessanti quesiti di interesse generale:
1) in base a quali criteri sono state scelte le mutazioni definite con funzione minima, incluse negli studi di fase 3 in corso con triplice combinazione (VX-445 o VX-659 + ivacaftor + tezacaftor)? Sicuramente non in base alla frequenza (sono incluse mutazioni da frequenti a molto rare) e non in base al meccanismo d’azione della mutazione stessa. Forse in base a studi sul funzionamento della proteina (prodotta da queste mutazioni) su modelli biologici come le cellule epiteliali primarie o gli organoidi da staminali? Non lo sappiamo. L’azienda Vertex non ha fatto trapelare niente a riguardo. Così come non sappiamo quale genotipo abbiano i malati inclusi effettivamente in questi studi, che ci sembra ancora oggi l’informazione più importante e sarà certamente fatta conoscere.
2) È possibile che la buona risposta clinica che dimostrano i soggetti inclusi in questi studi sia dovuta a un forte effetto sulla mutazione F508del, a prescindere da quale sia la seconda mutazione, così come scritto da CFF americana nella risposta al nostro lettore? Sì, è possibile, perché oggi sappiamo che i correttori possono avere diverso meccanismo d’azione (agendo in momenti e punti diversi della maturazione di CFTR-F508del) e effetto sinergico fra di loro. In sostanza, si può pensare che l’effetto del nuovo correttore VX-445 o VX-659 (presumibilmente correttore potente) si sommi all’effetto del correttore già noto Tezacaftor (discreto correttore). Il risultato sarebbe l’arrivo sulla membrana di una maggiore quantità di proteina CFTR, sulla quale agirebbe il potenziatore, che agisce tanto più efficacemente quanta più proteina trova in membrana. Si potrebbe azzardare che il risultato della triplice combinazione avvicini il malato alla condizione del portatore di una sola mutazione CFTR (portatore sano FC): quest’ultimo ha il 50% di proteina CFTR funzionante, prodotta dalla copia normale del gene e questo gli permette di non avere nessun sintomo di malattia. Il malato trattato con la triplice combinazione, rispetto al portatore, arriverebbe ad avere una quota inferiore di proteina prodotta dalla mutazione F508del, non sappiamo quanta, ma probabilmente intorno alla soglia del 30%, che è ritenuta importante per prevenire sintomi gravi di malattia. Perciò potrebbe essere irrilevante il contributo dell’altra mutazione e il fatto che su di essa i farmaci agiscano poco o niente. In fondo, abbiamo già esempi di efficacia clinica dovuta all’azione di un farmaco su di una sola delle due mutazioni del malato, ad esempio l’efficacia di Ivacaftor (Kalydeco) nei soggetti che hanno una sola mutazione con funzione residua, magari accanto a una mutazione severa e non trattabile con i modulatori correnti.
3) Quindi, quanto siamo vicini a trovare la combinazione di farmaci efficace in tutti i soggetti con una singola mutazione F508del? Per quello che si può sapere, siamo abbastanza vicini. Ci si sta avvicinando passo per passo, forse mai abbastanza velocemente per chi aspetta, ma rispetto ai tempi usuali delle ricerca farmacologica molto più velocemente del previsto.
