Buonasera, sono un infermiere che la vora da 12 anni in fibrosi cistica. Vedendo, con molta sofferenza, antibiogramma di escreati che vedono assottigliarsi le “sensibilità” vs “resistenze”; e aumentare la presenza di Gram-negativi, ho pensato molte volte alle tecniche di guerra di Napoleone o ancor prima di Federico II fino al suo ideatore Raimondo Montecuccoli, cioè la tecnica di guerra a “tenagli”. Ho pensato se non sarebbe più efficace, se possibile, somministrare la terapia sia per via sistemica (e.v.) e nello stesso tempo usare le stesse molecole per via aerosolica. So che non tutte le molecole sono utilizzabili per quest’ultima via, ma in via off-label, magari si potrebbe. Non parlo di stessi dosaggi ma solo di stesso tempo. Chiedo scusa se ho osato, però è da molto che ci penso. Grazie.
Parecchi hanno pensato a questo attacco antibiotico “a tenaglia” nel trattamento delle esacerbazioni in fibrosi cistica. E nella pratica corrente probabilmente alcuni medici hanno anche tentato un tale approccio, che forse ha una sua base di razionalità. Tuttavia, ad oggi non abbiamo alcuna evidenza che esso funzioni in termini di vantaggio terapeutico della somministrazione mista rispetto alla sola somministrazione per via endovenosa, suggerita da diverse linee guida.
Una recente revisione Cochrane (1), ha svolto un enorme lavoro di verifica sui trial clinici che hanno affrontato il problema del trattamento delle esacerbazioni polmonari in FC, con particolare riguardo al trattamento antibiotico per via inalatoria. Solo due studi clinici, in cui si è confrontato il trattamento endovenoso da solo con il trattamento misto contemporaneo per via endovenosa ed aerosolica, si sono rivelati valutabili a livello metodologico (2,3). I due studi non hanno rivelato sostanziali differenze, nei vari parametri di risultato adottati, tra i soggetti trattanti per sola via endovenosa e quelli trattati per via endovenosa più via aerosolica. Il trattamento antibiotico per via inalatoria, invece, mantiene una sua validità nel trattamento continuativo dell’infezione cronica da Pseudomonas aeruginosa. Un trattamento misto con ciprofloxacina per bocca e tobramicina aerosol è stato proposto per l’eradicazione di Ps. aeruginosa di recente acquisizione (1), ma non vi sono sicure evidenze della sua efficacia rispetto ad altri protocolli di antibioticoterapia di eradicazione precoce.
Si può argomentare che quando si deve intervenire con un intervento intensivo via endovenosa per una esacerbazione polmonare importante, la notevole concentrazione di antibiotico a livello dei tessuti polmonari e anche a livello intrabronchiale che si ottiene per questa via poco venga aumentata dall’apporto aggiuntivo per via aerosolica dello stesso antibiotico, tenuto anche conto della difficoltà che hanno le particelle aerosoliche a raggiungere le estreme vie aeree attraverso un percorso bronchiale complesso e intasato da dense secrezioni.
1) Smith S, Rowbotham NJ, Charbek E. Inhaled antibiotics for pulmonary exacerbations in cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 30;10:CD008319. doi: 10.1002/14651858.CD008319.pub3.
2) Cooper DM, Harris M, Mitchell I. Comparison of intravenous and inhalation antibiotic therapy in acute pulmonary deterioration in cystic fibrosis. American Review of Respiratory Disease 1985;131:A242.
3) Schaad UB, Wedgwood Krucko J, Suter S, Kraemer R. Efficacy of inhaled amikacin as adjunct to intravenous combination therapy (ceftazidime and amikacin) in cystic fibrosis. Journal of Pediatrics 1987;111(4):599‐605.
