Salve. Il mio centro mi ha chiamato per chiedermi se volessi fare l’Orkambi o meno. Si è parlato dei benefici e dei rischi, e purtroppo il centro dove sono seguito dice di non aver avuto esperienze su pazienti con FC e cirrosi epatica (non grave) e quindi erano nella totale difficoltà di prendere decisioni in merito.
Vorrei sapere se ci sono stati altri pazienti con problemi epatici e la loro esperienza (peggioramenti/miglioramenti, etc). Grazie mille.
Attualmente vi è un grande interesse per le terapie mirate a correggere il difetto che sta alla base della fibrosi cistica. Tali terapie rientrano nell’ambito della medicina personalizzata, che consiste nel trattamento dei pazienti con farmaci modulatori della proteina CFTR in base al tipo di mutazioni di cui sono portatori. L’epatopatia è una complicanza della malattia FC: per un utile inquadramento generale sulla sua frequenza, le manifestazioni, il trattamento, si rimanda all’articolo su questo sito (1). Poiché, come detto, l’epatopatia FC è correlata al difetto di base della malattia, i farmaci modulatori della proteina CFTR potrebbero avere effetti benefici anche nei riguardi dell’epatopatia associata.
Sono già disponibili in Italia due tipi di trattamento: quello con il potenziatore ivacaftor (Kalydeco) per i pazienti con mutazioni di classe III (gating), non molto frequenti (meno del 5% delle mutazioni che causano la malattia), e il trattamento combinato con un correttore (lumacaftor) e un potenziatore (ivacaftor), che insieme compongono il farmaco Orkambi, per la molto maggiore percentuale di pazienti omozigoti per F508del, portatori cioè di due mutazioni F508del (presenti nel 25-50% dei pazienti a seconda delle diverse aree geografiche). Il problema se utilizzarli o meno nei pazienti con epatopatia sta nel fatto che già negli studi di fase 1 (cioè quelli condotti su volontari sani) si era evidenziato che alcuni soggetti presentavano un aumento dei valori di transaminasi (enzimi epatici che possono essere rilasciati nel siero in caso di sofferenza o danno epatico). Per questo motivo i pazienti con FC ed epatopatia sono stati in genere esclusi da tutti i trial clinici condotti negli ultimi anni allo scopo di evidenziare tolleranza ed efficacia dei modulatori CFTR. Di qui la mancanza di dati sufficienti sugli effetti di questi trattamenti sul fegato.
Per quanto riguarda in particolare Orkambi, nei trial denominati TRAFFIC e Transport (forse lo studio più grande mai eseguito al mondo, che ha coinvolto più di 1.100 pazienti, reclutati da numerosi Centri in Nord America, Europa e Australia) sono stati arruolati solo 7 pazienti con cirrosi e ipertensione portale, uno dei quali ha presentato un significativo peggioramento clinico e biochimico pochi giorni dopo l’inizio della terapia. Inoltre, una piccola percentuale di pazienti FC senza epatopatia in trattamento con il farmaco attivo o con il placebo (pari a circa il 5%), ha presentato un aumento dei valori di transaminasi di entità variabile e in un numero limitato di casi è stato necessario interrompere il trattamento.
Viene quindi raccomandato di non somministrare Orkambi se i valori di transaminasi e di altri enzimi epatici sono superiori a tre volte i limiti di norma e nei casi con epatopatia severa. Tra l’altro vi è anche una segnalazione di altri pazienti cirrotici che hanno sviluppato insufficienza epatica a evoluzione infausta in trattamento con Orkambi al di fuori dei trial clinici. In situazioni intermedie (interessamento epatico senza cirrosi ed ipertensione portale), viene consigliato di utilizzare metà della dose normalmente prescritta e di monitorare frequentemente i valori degli indici di funzionalità epatica, mantenendo o sospendendo il farmaco in base al loro andamento, avendo cura di non somministrare tutti gli altri farmaci che possono contribuire ad aumentare i segni di citolisi e colestasi.
Infine, la scelta se iniziare la terapia con Orkambi in un paziente con epatopatia moderata (come forse nel caso della domanda, ndr) dovrebbe essere sempre guidata da una valutazione, su base individuale, del rapporto rischi benefici, valutazione che solo il centro FC di riferimento può fare conoscendo bene il paziente.
