Gentilissimi, vorrei avere il vostro parere in merito a questo studio relativo al coinvolgimento epatico in FC, dato cha mia figlia di quasi tre anni ha un valore AST di 33 (era 30 un anno fa). Non ho una formazione scientifica e quindi non so se ho compreso correttamente: è stata riparametrata una soglia alert di 33 per i valori AST, come marcatore predittivo di interessamento epatico? Se così fosse, sarebbe utile agire a scopo precauzionale? naspghan.org/wp-content/uploads/2019/10/October-2019-Article-A.pdf.
Grazie molte per la vostra costante disponibilità. Un saluto.
Il quesito, indotto dalla lettura dell’articolo indicato, è se un valore di 33 di AST (aspartato amino trasferasi: uno degli enzimi transaminasi, misurati nel plasma per valutare la salute degli epatociti, le cellule del fegato, ndr) suggerisca un’alterazione del fegato e in questo caso se si possa avviare un trattamento precoce per la prevenzione del danno di quest’organo.
Prima di entrare nei particolari dei risultati e della discussione dell’articolo, è utile tenere presenti alcune considerazioni generali, una delle quali discussa anche dagli autori dell’articolo citato.
I valori delle transaminasi sono sempre da definire in riferimento a un valore limite della norma, che non è quello indicato dal produttore del kit con il quale viene eseguito l’esame. Questo dovrebbe essere ricavato dal laboratorio dove viene effettuato l’esame, su un grande numero di persone sane che, quindi, non abbiano malattia di fegato, della stessa età (ad esempio età pediatrica) del soggetto che si sottopone al test (1). Di fatto questo è impossibile che si verifichi in laboratori ospedalieri o in laboratori esterni dove afferiscono persone che si sottopongono a esami di laboratorio per escludere una malattia sulla base di sintomi in atto o precedenti, tranne quelle che lo facciano per un check up. Per tale motivo, i limiti superiori della norma dovrebbero essere definiti da una numerosa popolazione sana, di varie classi di età, come viene fatto in vari paesi. Nel caso dell’articolo citato, su cui si basa il quesito, il valore normale di riferimento è definito da una popolazione pediatrica in seguito a una iniziativa avviata in Canada nel così detto studio CALIPER (2). Pertanto il valore 33 non può rappresentare un valore assoluto ma deve essere comparato con la popolazione sana.
In generale, l’AST, che si definisce come un enzima indice di sofferenza della cellula epatica, è il parametro che da solo ha meno significato per indicare una malattia di fegato, essendo espressione anche di infiammazione di altre cellule dell’organismo. In particolare, nella fibrosi cistica l’alterazione genetica del CFTR non riguarda in genere le cellule del fegato ma le cellule che rivestono i canali biliari, motivo per cui il danno del fegato è prodotto dal ristagno della bile, cioè dalla colestasi espressa da un altro enzima, la gamma glutamil transferasi o GGT, che infatti gli autori pongono nel loro algoritmo come primo esame da eseguire. L’AST inserito nell’algoritmo non è il valore di 33 ma il rapporto tra la AST e il numero delle piastrine. D’altra parte la mancanza di significato del solo lieve (e comunque non paragonato a un valore di riferimento normale) incremento dell’AST era già stato chiarito dalle linee guida europee specifiche per la FC pubblicate nel 2011 (3) e ribadita nella revisione delle stesse nel 2018 (4).
Per quanto detto non ci sono motivi per allarmarsi per il valore riscontrato che, se superiore a una volta e ½ al valore normale (definito come detto sopra) e come indicato nelle linee guida (3), può dipendere da altri fattori come ad esempio un effetto transitorio dei farmaci. Certamente non è espressione della malattia epatica della fibrosi cistica.
1) Neuschwander-Tetri BA, Ünalp A, Creer M H. The upper limits of normal for serum ALT levels reported by clinical laboratories depend on local reference populations. Arch Intern Med. 2004;168: 663–666
2) Colantonio DA, Kyriakopoulou L, Chan MK, et al. Closing the gaps in pediatric laboratory reference intervals: a CALIPER database of 40 biochemical markers in a healthy and multiethnic population of children. Clin Chem 2012;58:854–68
3) Debray D, Kelly D, Houwen R, et al. Best practice guidance for the diagnosis and management of cystic fibrosis-associated liver disease. J Cyst Fibros 2011;10 Suppl 2:S29–S36
4) Castellani C, Duff JA, Bell SC, et al. ECFS best practice guidelines: the 2018 revision. J Cyst Fibros 2018;17:153-178
