Buongiorno. Al mio nipotino, che ora ha 22 mesi, è stata diagnosticata la FC tramite lo screening neonatale. È stato sottoposto al test del sudore, che è risultato positivo.
Ciò che ci sconcerta è però la ricerca genetica. Innanzitutto è stata eseguita solo sul bambino e sua madre e non sul padre (mio figlio). Comunque, al primo livello è stata identificata solo una mutazione la DF508; dopo insistenza di mio figlio, è stata eseguito il secondo livello ed è stata trovata la mutazione S902R.
Sono qui a scrivervi perché non è stata data spiegazione alcuna di questa mutazione, mentre della prima si sa tutto. Noi ci domandiamo se ciò possa essere determinato dal fatto che è una mutazione rara. Inoltre non fanno cenno alcuno a quale delle cinque classi appartiene. Hanno solo affermato che prevedono che non ci sarà interessamento pancreatico e che a livello respiratorio non ci sarà particolare impegno. È chiaro che una spiegazione così superficiale non ci ha soddisfatti. Abbiamo fatto ricerche per capire un po’ di più, ma questa seconda mutazione è veramente rara: si trovano solo brevi scritti e tutti in inglese. Faccio presente che il bambino è sanissimo, non ha alcun sintomo né respiratorio né gastroenterico, cresce più del previsto e ha uno sviluppo psicomotorio normalissimo. Non gli prescrivono alcuna terapia, benché si parli dell’importanza della terapia precoce. Siamo sinceramente sconcertati. Potete schiarirci un po’ le idee? Con sincera gratitudine per il lavoro da Voi svolto, porgo distinti e assolutamente sinceri saluti.
Secondo le più recenti linee guida internazionali (1) è sufficiente il risultato patologico del test del sudore e la presenza anche di una sola mutazione CFTR nel genotipo per porre diagnosi di fibrosi cistica. In questo caso la seconda mutazione viene cercata per completezza d’indagini, ma non perché sia indispensabile per fare la diagnosi. Questa potrebbe essere stata la ragione del differimento della ricerca della seconda mutazione. Purtroppo non ci viene detto il risultato del sudore e quindi la nostra è solo un’ipotesi.
La ricerca della seconda mutazione è invece indispensabile dal punto di vista diagnostico se il test del sudore ha dato un risultato incerto o borderline, come si usa dire (in tal caso, sopra i 6 mesi il cloro è compreso fra 40 e 60 mEq/L, sotto i 6 mesi è fra 30 e 50 mEq/L): in questi casi è pratica comune procedere in tempi brevi con un test genetico di secondo livello (che può essere anche il sequenziamento dell’intero gene), fatto sempre nel bambino. Nel caso della domanda la seconda mutazione identificata è S902R, che è mutazione estremamente rara, riportata solo nel database genetisickkids.on.ca dai ricercatori che l’hanno scoperta nel 2002 in una donna di 30 anni con test del sudore patologico, normale funzionalità pancreatica e broncopneumopatia tipica di malattia FC (1). Nessun’altra segnalazione nella letteratura scientifica. È quindi una mutazione di cui si sa veramente poco e questa può essere la ragione delle poche informazioni fornite. Essendo mutazione rara probabilmente non ne è stato studiato il funzionamento, quindi non è attribuibile a una classe (le classi indicano come la mutazione funziona e quindi che tipo di proteina CFTR fa produrre), per questo i medici non hanno potuto dare dettagli. Il fatto di averla trovata in una donna adulta, in cui l’altra mutazione era severa, e che aveva il pancreas funzionante fa pensare che sia mutazione benigna, il cui effetto prevale su quella severa, e che permette un certo funzionamento della proteina CFTR (potrebbe essere una mutazione di quelle chiamate con funzione CFTR residua?). Le mutazioni con funzione residua si associano a conservazione della funzione pancreatica e per lo più a un andamento polmonare più benigno rispetto alle altre, di qui la corretta valutazione fatta dai medici della possibilità di scarsi disturbi respiratori nel bambino.
Per quanto riguarda le terapie, a questo punto sarebbe necessario capire come sia stato inquadrato il bambino dal punto di vista diagnostico: se è stato inquadrato comunque come affetto da fibrosi cistica, in genere oggi la tendenza prevalente è di prescrivere, anche al bambino asintomatico, un minimo di aerosolterapia e fisioterapia respiratoria per tenere pervie le vie aeree e prevenire le infezioni respiratorie. Ma c’è una certa variabilità di comportamenti, perché proprio sul punto della prescrizione di fisioterapia anche in assenza di sintomi gli esperti non sono tutti concordi (alcuni pro, altri contro).
Potrebbe essere che il bambino sia stato inquadrato come CFSPID (Cystic Fibrosis Screening Positive. Inconclusive Diagnosis): una nuova entità diagnostica in cui vengono inseriti bambini risultati positivi allo screening neonatale, ma che non presentano tutti gli elementi per una diagnosi di fibrosi cistica; di nuovo bisogna chiedersi quale è il risultato del test del sudore (è stato ripetuto nel periodo dopo la nascita?). Se il test del sudore risultasse nella fascia borderline e il genotipo fosse composto da F508del e una mutazione molto rara di cui praticamente non si conoscono gli effetti, il bambino potrebbe ricadere nella categoria dei bambini con CFSPID, ai quali in genere (seppure con variabilità da centro a centro) non vengono prescritte misure terapeutiche e viene consigliata solo stretta monitorizzazione dell’andamento clinico presso il centro e ripetizione almeno una volta all’anno del test del sudore.
Quello che ci sembra di poter suggerire è che i genitori richiedano un colloquio con i curanti del Centro FC di riferimento per capire quale è la loro valutazione e quale inquadramento diagnostico ha avuto il bambino. I dubbi non aiutano ad avere fiducia e invece per un bambino che nasce oggi con questa malattia è possibile molto più di una volta essere fiduciosi nel futuro.
1) Farrell PM, White TB, Ren CL, Hempstead SE, Accurso F, Derichs N, Howenstine M, McColley SA, Rock M, Rosenfeld M, Sermet-Gaudelus I, Southern KW, Marshall BC, Sosnay PR. “Diagnosis of Cystic Fibrosis: Consensus Guidelines from the Cystic Fibrosis Foundation”. J Pediatr. 2017 Feb;181S:S4-S15.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.09.064.
2) genet.sickkids.on.ca/MutationDetailPage.external?sp=1227
