Buonasera, è con gioia ma al contempo grande preoccupazione che leggo la G.U. del 5 luglio. Infatti ho una figlia di (quasi) 12 anni, purtroppo con fibrosi cistica, che NON ha nessuna F508del ma ha una mutazione di classe IV (R347P) di recente espressamente inclusa in America tra quelle per cui Kaftrio è prescrivibile anche ove non associata a F508del, addirittura dai 6 anni!
Di seguito uno dei tanti comunicati conformi in proposito: on.cff.org/3j2KXUI.
Come dobbiamo fare? Quanto altro tempo dobbiamo aspettare per inutili atti burocratici e diatribe sul prezzo, per avere un farmaco salvavita che è già riconosciuto ufficialmente come efficace anche per altre mutazioni non associate alla F508del?
Le famiglie sono esasperate, ogni giorno di attesa costa la vita e la serenità di tanti pazienti. Non possiamo più permetterci di aspettare, i nostri figli hanno fame di una vita normale e sana, e ne hanno diritto. Grazie di cuore
Comprendiamo i sentimenti di euforia ma anche di timore e delusione che possono insorgere ogni volta che un farmaco completa il suo percorso autorizzativo e arriva all’immissione in commercio. Contemporaneamente sentiamo la necessità di attenerci al nostro compito informativo e di usare le conoscenze scientifiche per esprimere alcune considerazioni generali, che poi analizzeremo in dettaglio.
Innanzitutto il processo di autorizzazione di ogni farmaco (non solo quelli per FC) è diverso nelle diverse regioni geografiche (Stati Uniti, Europa, Italia), a partire dai risultati scientifici di efficacia e sicurezza necessari per l’approvazione. Poi ci sono questioni sociali da tenere presente: la sanità statunitense è di tipo privato, possono curarsi coloro che hanno i mezzi economici per farlo, mentre quella europea è di tipo pubblico e riconosce l’uguaglianza dei malati indipendentemente dalle loro condizioni economiche. Con tutti i risvolti che ne conseguono.
Infine, Kaftrio è sicuramente un farmaco molto promettente per la cura della fibrosi cistica, ma è un farmaco nuovo, che va somministrato nel lungo periodo e solo il monitoraggio degli effetti (principali e collaterali) negli anni potrà stabilire il suo ruolo nella vita reale di un malato di FC.
Crediamo che la diversità nei tempi di approvazione dei modulatori CFTR non sia dovuta semplicemente a una lentezza burocratica o a una confusa gestione delle procedure. Ma esprime anche le diverse posizioni degli Stati (USA/Europa/Italia) sugli standard di sicurezza dei farmaci e sul loro accesso da parte dei malati. In questo senso, il tempo che intercorre tra le notizie statunitensi e il loro trasferimento in Europa non deve essere interpretato solo come uno svantaggio per i malati.
Questi sono in breve alcuni degli spunti di riflessione sull’argomento. Qui sotto vi proponiamo un approfondimento più dettagliato.
La sicurezza dei farmaci approvati
Sulla questione delle mutazioni eleggibili, in questo sito abbiamo già parlato delle decisioni della Food and Drug Administration (FDA) americana in merito ad alcune mutazioni, diverse da F508del, per le quali è stata dimostrata l’efficacia in vitro del farmaco Kaftrio (Trikafta negli USA).
Ancora non sono stati pubblicati i dati di questi studi in vitro e non sappiamo di quanto si diversifica la variazione in trasporto del cloro per le diverse mutazioni studiate. Né conosciamo la predittività di questi studi in vitro eseguiti con particolari cellule, diverse da quelle bronchiali umane, rispetto alla reale efficacia clinica nelle persone affette. Esemplificando, che corrispondenza c’è tra una variazione del trasporto del cloro del 10% prodotta sulle cellula da un farmaco modulatore della proteina CFTR e la variazione del cloro sudorale, della spirometria, dei sintomi, del numero di esacerbazioni, misurabili nelle persone con FC e una definita mutazione? A oggi ancora non conosciamo queste risposte.
Poi, l’effetto di un farmaco in un singolo individuo dipende da molteplici fattori, tra cui il background genetico (non solo per il gene CFTR) e lo stato di malattia, in particolare polmonare, al momento della sua somministrazione.
Per quanto riguarda la mutazione R347P, secondo la FDA sia il farmaco Symkevi (Symdeko negli USA), sia Kaftrio si sono dimostrati efficaci in vitro. È difficile dire quale sarà, negli USA, la scelta di un medico tra i due farmaci, non disponendo di dati di efficacia e sicurezza, né in vitro né clinici, ottenuti dai due farmaci per la mutazione R347P.
I diversi sistemi sanitari
Veniamo a un secondo aspetto rilevante della questione: il sistema sanitario.
Negli USA, il sistema sanitario è basato sulle assicurazioni private che ogni cittadino può stipulare in base alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche garantite e al costo che può sostenere. Non tutte le assicurazioni coprono la terapia con Kaftrio, farmaco molto costoso negli USA, mentre magari possono garantire all’assicurato la fornitura di Symkevi.
In Italia il sistema sanitario (SSN) è ben diverso: a ogni cittadino, indipendentemente dal reddito, è garantita gratuitamente la terapia con quei farmaci approvati dall’ente regolatore, l’AIFA, e inseriti nella categoria A. Il SSN, quindi, deve farsi carico delle spese farmaceutiche, e non solo, a beneficio di tutti i cittadini, facendo conto sulle risorse che derivano dalle tasse pagate dagli stessi. Recentemente, anche Kaftrio è stato immesso in commercio, con spesa a carico del SSN, per le indicazioni riportate sulla GU del 5/7/21 dopo esser stato riconosciuto come farmaco innovativo.
AIFA prende decisioni sull’immissione in commercio dei farmaci dopo che EMA (Agenzia Europa per i Medicinali) li ha autorizzati. Le agenzie dei farmaci devono fare, nell’interesse dei cittadini, due operazioni importanti: verificare l’efficacia e la sicurezza dei farmaci proposti dalle case farmaceutiche e con queste contrattare un prezzo sostenibile per il SSN. Le questioni legate al raggiungimento di un accordo con l’azienda produttrice sul costo dei farmaci sono centrali in un sistema che garantisce effettivamente i diritti dei cittadini anche più “fragili”.
Kaftrio nella vita reale
Da ultimo va ricordato che è vero che Kaftrio si è dimostrato finora un buon farmaco, ma i risultati della ricerca di fase 3 descrivono efficacia ed effetti collaterali in un periodo di 6 mesi e in un campione di soggetti di età uguale o superiore ai 12 anni. Sono stati esclusi tutti coloro che avevano una malattia polmonare normale o una lieve ostruzione bronchiale (FEV1 > 90% predetto), una malattia polmonare avanzata (FEV1 < 40% predetto), alcune complicanze, come una malattia epatica moderata-grave o l’infezione polmonare da Burkholderia cepacia complex o Mycobacterium abscessus complex (2, 3). Solo osservando gli effetti di Kaftrio nella vita reale, senza esclusioni, per almeno 3-5 anni, potremo comprendere quale sarà il suo spazio nella terapia quotidiana della malattia. In particolare, occorre valutare in che misura impatterà sul declino della funzione polmonare e perciò sulla prognosi e se sarà possibile ridurre o sospendere qualche terapia, alleggerendo il carico terapeutico. Altri aspetti da stimare sono la variabilità di efficacia tra diversi individui, quali fattori ne sono alla base e la tolleranza al farmaco nel lungo periodo. Tutto ciò vale chiaramente per tutti i farmaci che si devono somministrare per lunghi periodi di tempo.
