Per l’inquadramento diagnostico di una complessa condizione clinica, da un esame sul cariotipo, è risultato che mio figlio è affetto da trisomia cromosomiale: 47/XXY, S. di Klinefelter; in indagini precedenti era stato eseguito un test del sudore con esito patologico. Essendo la sindrome di Klinefelter compresa tra le patologie con elettroliti elevati nel sudore, in quale modo questa patologia influenza il contenuto di elettroliti nel sudore dando luogo ad un test del sudore positivo? Con inestimabile ammirazione per il lavoro che svolgete.
La sindrome di Klinefelter è una condizione clinica che si presenta in soggetti maschi, caratterizzata essenzialmente da difetto di sviluppo e funzione delle gonadi (testicoli) e causato da una anomalia relativa ai cromosomi del sesso: XXY invece che XY, come di norma nei maschi.
Relativamente al problema del test del sudore, nel caso esposto, è indispensabile capire innanzitutto cosa è stato misurato nel sudore del figlio. Non è la stessa cosa misurare il cloro o gli equivalenti di NaCl, eppure entrambe le misure analitiche recano la dizione “test del sudore”. La composizione del sudore è complessa e ciascun componente presente in esso è regolato sia da fattori endogeni (ormoni, zinco, ecc), che da fattori esogeni (temperatura della pelle, ecc). Il componente del sudore che discrimina meglio tra soggetti affetti da fibrosi cistica e non affetti è proprio il cloro (1).
Dalla letteratura sappiamo che la concentrazione del cloro nel sudore è positivamente correlata con la velocità e durata di secrezione del sudore e con la temperatura della pelle. Inoltre sappiamo che l’attività delle ghiandole sudoripare è influenzata indirettamente da certi ormoni, tra cui il testosterone (2). Nella sindrome di Klinefeleter si ha una ridotta produzione di testosterone (2) e questo potrebbe spiegare il test del sudore positivo riscontrato in questo caso. La sindrome di Klinefelter, nelle linee guida nord americane del 2000 (3), risultava annoverata tra le patologie con elettroliti nel sudore elevati. Le stesse linee guida però rassicuravano sul fatto che una buona diagnosi differenziale era in grado di dirimere il dubbio diagnostico. La nuova edizione delle linee guida nord americane del 2009 (4) ha ridotto l’elenco delle patologie in cui è possibile riscontrare un valore di cloro nel sudore elevato e la sindrome di Klinefelter non viene più citata, probabilmente perché esiste in letteratura la segnalazione di un caso in cui questa sindrome si riferisce associata a fibrosi cistica (5) e di un altro caso in cui in un paziente adulto affetto da FC è stata scoperta la sindrome di Klinefelter (6). C’è da tener conto che entrambi i casi sono stati segnalati prima della scoperta del gene della fibrosi cistica, avvenuta nel 1989, quindi queste diagnosi di fibrosi cistica non sono state approfondite con il test genetico. A conferma di quanto detto, esiste una ulteriore segnalazione in letteratura di un soggetto adulto affetto da sindrome di Klinefelter associata, caso singolare, anche a pneumopatia cronica ed insufficienza pancreatica (7); per questo soggetto è stata presa in considerazione la diagnosi di fibrosi cistica, ma le indagini svolte hanno poi portato ad escludere questa ipotesi diagnostica (ma siamo nel 1966, ndr).
E’ anche importante capire dove è stato eseguito il test del sudore, per escludere che non si tratti di un risultato falso positivo. Le raccomandazioni internazionali suggeriscono l’esecuzione del test in laboratori di riferimento che abbiano documentata esperienza, consuetudine quasi quotidiana con l’esecuzione del test e l’interpretazione dei risultati (gli intervalli di riferimento cambiano a seconda dell’elettrolita misurato e dell’età del paziente) e siano dotati di idonea strumentazione.
Purtroppo circa il 10% dei test del sudore possono risultare falsi positivi (4,8).
Le cause dei risultati falsi positivi sono riassumibili in tre categorie:
– si tratta di un aumento transitorio degli elettroliti nel sudore (cosa che può avvenire sia in soggetti normali che in soggetti affetti da anoressia nervosa e da malnutrizione con deprivazione ambientale ed emotiva)
– gli elettroliti elevati nel sudore sono dovuti ad altre condizioni morbose che adeguatamente trattate riportano i valori nell’intervallo normale
– errori tecnici o di interpretazione (forse la causa più comune)
Le linee guida nordamericane 2009 sul test del sudore (4) riportano il seguente elenco di patologie diverse dalla fibrosi cistica talora associate a test del sudore elevato:
anoressia nervosa, dermatite atopica, disfunzione autonomica, malattia celiaca (in fase di scompenso, ndr), deprivazione ambientale, colestasi familiare, fucosidosi di tipo I, malattia da accumulo di glicogeno di tipo I, ipogammaglobulinemia, sindrome da cheratite-ittiosi-sordità (sindrome KID), sindrome di Mauriac (malnutrizione di), malnutrizione proteico-calorica, pseudoipoaldosteronismo, ritardo della crescita (psico-sociale), lupus eritematoso sistemico, deficit di triosofosfato isomerasi, insufficienza surrenalica non trattata, ipotiroidismo non trattato.
Lo stesso documento, in riferimento a questo elenco, precisa che le patologie citate non rappresentano un problema nella diagnosi differenziale e che nella maggior parte dei casi le uniche fonti di informazione sono costituite da pochi casi isolati nei quali la concentrazione degli elettroliti nel sudore tornava alla normalità dopo aver iniziato il trattamento specifico della patologia di base.
Nota redazionale: in ogni caso, quando in una persona si ottiene un test del sudore positivo o con valori “borderline” di cloro, a prescindere dalla malattia di base da cui è affetto, si deve indagare anche sulla fibrosi cistica attraverso test genetico e valutazioni cliniche appropriate.
Bibliografia
1. Gruppo di Lavoro SIFC sul Test del Sudore, Test del Sudore: raccomandazioni per una corretta esecuzione ed interpretazione dei risultati. Luglio 2007 (http://www.sifc.it/)
2. Locke W, Talbot NB, Jones HS, Worcester J. Studies on the combined use of measurements of sweat electrolyte composition and rate of sweating as an index of adrenal cortical activity. J Clin Invest 1951;30(3):325-37
3. NCCLS: Sweat Testing: Sample Collection and Quantitative Analysis; Approved Guideline – Second Edition. NCCLS document C34-A2 (ISBN 1-56238-407-4). NCCLS, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne Pennsylvania 19087-1898 USA, 2000
4. Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI): Sweat Testing: Sample Collection and Quantitative Analysis; Approved Guideline – Third Edition. CLSI document C34-A2 (ISBN 1-56238-713-8). Clinical and Laboratory Standard Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne Pennsylvania 19087-1898 USA, 2009
5. Beer SI, Laver J, Fried K, Benson L, Heyman E, Rosenberg T. An unusual case of XXY Klinefelter’s syndrome associated with cystic fibrosis. Isr J Med Sci 1981 Dec;17(12):1181-2
6. Shwachman H, Lemarche PH, Dartley SE. Mosaic Klinefelter syndrome in an adult with cystic fibrosis. Johns Hopkins Med J 1982;150:120-2
7. Grand R, Rosen S, di Sant’Agnese P, Kirkham W. Unusual case of XXY Klinefelter’s syndrome with pancreatic insufficiency, hypothyroidism, deafness, chronic lung disease, dwarfism and microcephaly. The American Journal of Medicine 1966 Volume 41, Issue 3, Pages 478-485
8. Spigelblatt L, Rosenfeld R. False-positive sweat tests. The Journal of Pediatrics 1981;99(6):1001-1001
