Egregi dottori, scrivo per la terza volta (la prima con risposta il 5/11 e la seconda con risposta il 19/11).
Dopo un IRT positivo (53,7 allo screening neonatale con cut-off 50), mia figlia (che ha ormai 50 giorni circa) è stata ripetutamente sottoposta al test del sudore a causa della insufficiente raccolta dello stesso. Purtroppo, dopo essere riusciti nell’intento del test (100 mg di sudore in un braccio e 123 mg nell’altro) abbiamo saputo che il risultato dell’esame è borderline (con valore di 38 e 39 mMol/l di cloro). Non ci è stato detto il metodo utilizzato per l’indagine ma solo i valori che ho riportato e il fatto che rientrano nella fascia borderline. Nell’ultima risposta ricevuta al quesito precedente si diceva che con valori IRT borderline spesso si hanno valori borderline anche al test del sudore (cosa in effetti accaduta) e che questi sono non raramente correlati a una FC in forma lieve o atipica. Dopo la notizia sul test del sudore non sappiamo cosa pensare, ci è caduto il mondo addosso. La sensazione è di avere sempre meno appigli per sperare che tutto si risolva nella maniera migliore. Ovviamente ripeteremo a breve il test del sudore e, se sarà necessario, andremo avanti anche con l’indagine genetica di secondo livello, protocollo che ci è stato anticipato dal centro. Ciò che chiedo è di commentare francamente questo quadro. Potrebbe ancora essere compatibile con l’ipotesi di un portatore sano? Si consideri che a mia figlia è stata rilevata la presenza della mutazione in eterozigosi delF508 al test genetico di primo livello a seguito di IRT positiva. Il nuovo test del sudore può anche rilevare valori aumentati di cloro/sodio (non so cosa sia stato indagato) o meglio, i valori possono anche crescere e aumentare/peggiorare nel tempo? Diversamente, nell’ipotesi peggiore, cosa sono FC in forma lieve o atipica? Ho letto, fra le varie risposte di questo sito, che i portatori sani generalmente hanno comunque valori alti al test del sudore, ma nei limiti della normalità, solo raramente borderline. Credo che tutto ciò sembra deporre in senso sfavorevole, se declinato nella nostra situazione. Siamo corrosi dall’ansia. Ancora grazie.
Le risposte cui accenna la domanda sono riportate ai link in calce (1, 2). Dobbiamo ribadire quanto più volte scritto in questa rubrica e cioè che lo screening neonatale (non solo per FC), purtroppo, accanto ai forti vantaggi di una diagnosi precoce di malattia comporta la possibilità di risultati falsi positivi o borderline, destinati a chiarirsi solo con altre indagini e spesso solo con l’osservazione nel tempo. E comprendiamo l’ansia che questo comporta nei genitori. Una risposta più pertinente riguardo al caso di questa domanda sarebbe possibile se potessimo conoscere il genotipo CFTR completo della bambina: cioè quale altra mutazione accompagni la già identificata F508del. Tuttavia, l’attesa di poter predire completamente, in base agli esami fatti e a quelli che si faranno nei prossimi giorni, il destino di salute della piccola rischia di trovare comunque scarse risposte. Pertanto, cerchiamo di fornire alcune riflessioni sui quesiti posti, a integrazione delle informazioni già date in precedenti risposte, correttamente citate da chi ci scrive.
– Il quadro potrebbe ancora essere compatibile con l’ipotesi di un portatore sano? Sì, è ancora compatibile, ma molto dipenderà dall’esito del test genetico di 2° livello (esiste o meno una seconda mutazione CFTR?) e anche, secondariamente, dalla conferma del test del sudore. Ricordiamo che il portatore sano ha una sola copia di gene CFTR mutato e il test del sudore può avere, pur raramente, valori borderline di cloro (in genere molto vicini alla soglia 30). Comunque, il portatore sano FC, a prescindere dai valori IRT dello screening e del test del sudore, non ha manifestazioni patologiche riferibili a quelle della fibrosi cistica: è sano da questo punto di vista.
– Il nuovo test del sudore può anche rilevare valori aumentati di cloro o, meglio, i valori possono anche crescere e aumentare/peggiorare nel tempo? Questo è possibile, anche se con incrementi limitati, in caso di diagnosi sicura di fibrosi cistica: si conoscono anche casi di fibrosi cistica che hanno inizialmente (primissimi mesi di vita) valori di cloro borderline (tra 31 e 50) che con il tempo arrivano a superare i 50 mMol/L per il cloro.
– Cosa sono le diagnosi FC in forma lieve o atipica? Consultando questo sito si troveranno parecchie pagine che parlano di forme atipiche di FC. Qui ci limitiamo a dire che, come per altre patologie, anche per la fibrosi cistica c’è tutta una gamma di possibili manifestazioni, dalle più severe alle più miti. Questo dipende in massima parte dal genotipo CFTR (le due mutazioni del gene CFTR sul cromosoma 7) ed in parte da altri fattori, legati all’insieme della costituzione genetica del soggetto e da fattori ambientali vari. Si è un po’ abusato del termine atipico, cui si è ricorso quando nel malato non erano presenti tutte le manifestazioni tipiche della fibrosi cistica classica, in particolare insufficienza pancreatica e malattia polmonare. Questa atipicità può essere legata alla presenza di almeno una mutazione di tipo mild (lieve), che in genere consente una normale funzionalità del pancreas, con normale crescita, e spesso si associa a manifestazioni respiratorie più moderate. Oggi è entrata nell’uso anche l’espressione CFTR-related disease (malattia correlata al gene CFTR), nei casi in cui la malattia si limita al coinvolgimento di una sola funzione o poco più: per esempio, rientrano in queste forme l’infertilità maschile da ostruzione dei dotti deferenti (CBAVD) o una forma di pancreatite ricorrente, senza altre manifestazioni tipiche di FC. Queste forme possono avere un genotipo CFTR in cui almeno una mutazione sia di tipo mild, anche se associata a una mutazione di tipo severa come la F508del.
Crediamo che un contatto di ampio colloquio (che va cercato attivamente) con i medici del centro di cura FC che si occupano di questa bambina possa dare più ampi e, sperabilmente, più definitivi chiarimenti, specialmente dopo aver compiuto l’ter diagnostico programmato.
1) Ancora sui possibili falsi positivi al test di screening neonatale FC e sulla regolarità di crescita infantile, 5/11/2018
2) Sul caso di un test di screening neonatale FC borderline e il rilievo di una mutazione CFTR in eterozigosi, 19/11/2018
