Ho 36 anni ed utilizzo la tecnica PEP per effettuare il drenaggio bronchiale 2-3 volte al giorno a seconda delle mie condizioni respiratorie. Poichè ho una netta differenza tra il polmone destro e quello sinistro ( quest’ ultimo è più piccolo e meno ossigenato dell’ altro e tende a “riempirsi ” di catarro con un ristagno maggiormente alle basi), ho sempre effettuato la PEP sdraiata sul fianco sinistro per 10 minuti e 5 sul destro. Nell’ ultimo ricovero presso il centro fc, dove sono seguita, si sono avute delle divergenze di opinione tra medici e fisioterapiste. Un dottore sosteneva che dovevo effettuare la PEP sdraiandomi sul fianco destro per far lavorare meglio il polmone sinistro; per una fisioterapista invece era corretto sdraiarsi sul sinistro, per un’ altra ancora sarebbe stato meglio effettuare la PEP da seduta invece che da sdraiata, visto il ristagno maggiore alla base…
Chi ha ragione? Io ho notato che, sdraiata sul fianco destro, la produzione è pressochè nulla, così come se effettuo la PEP in posizione seduta.
Rispondere con completezza a questa domanda richiederebbe conoscere più dettagli sulla situazione clinica del caso, in particolare: causa della ridotta espansione del polmone sinistro, funzionalità respiratoria, quantità e qualità dell’espettorazione, altre terapie in corso. Tuttavia è possibile fare delle considerazioni generali sul problema sollevato.
Innanzitutto va detto che la fisioterapia respiratoria, soprattutto quella mirata a liberare i bronchi da secrezioni bronchiali stagnanti, dispone oggi di parecchie tecniche, per le quali vi sono principi generali e regole di massima, che peraltro vengono applicate aggiustandole caso per caso. Su tali principi e regole vi sono poi interpretazioni talora diverse da centro a centro e da terapista a terapista. E’ la ragione, in parte, dei diversi consigli forniti da diversi operatori alla nostra interlocutrice.
Ma veniamo alla tecnica PEP, diffusamente impiegata oggi per drenare le secrezioni bronchiali nei malati FC. Invitiamo a leggere la risposta del 21.07.05 L’uso della PEP-mask può danneggiare i polmoni?, per saperne di più sul principio su cui essa si basa.
La domanda che ci viene posta è in sostanza: qual è la posizione più adeguata per rendere più efficace la tecnica PEP? In realtà, quando questa tecnica fu introdotta, la posizione suggerita era quella seduta in maniera rilassata, a prescindere dalla localizzazione dei danni polmonari e del ristagno probabile di secrezioni. Di fatto, alcuni centri hanno preferito associare l’effetto PEP con l’effetto postura (posizione del corpo), così come viene fatto per il drenaggio posturale classico con percussioni e compressioni-vibrazioni, variando le posizioni a seconda delle aree broncopolmonari più interessate e sfruttando l’effetto gravità (verticalizzando il bronco segmentale interessato, con l’area polmonare da drenare in alto).
Ma vengono proposti oggi altri ragionamenti di fisiopatologia che permettono di meglio venire incontro al bisogno di drenare e di ventilare le aree polmonari più colpite di quel particolare malato. Per esempio, come nel caso segnalato (di un ridotto volume del polmone sinistro), ci si ispira anche ai principi su cui si basa un’altra tecnica drenante, denominata ELTGOL (Espirazione lenta e prolungata a glottide aperta ), che sfrutta gli effetti della postura senza utilizzo della PEP. Questi principi sono:
1) Nell’adulto, la distribuzione della ventilazione (cioè del movimento di aria dentro e fuori gli alveoli polmonari) è maggiore nelle zone dipendenti dalla gravità e quindi quelle che stanno più in basso. Inoltre, anche la distribuzione della perfusione (cioè il flusso di sangue) segue pure la gravità ed è maggiormente perfusa la zona che sta in basso. Pertanto, la posizione laterale sul fianco sinistro, per restare al caso in questione, facilita un maggiore scambio di aria e una migliore “sanguificazione” del polmone di questo lato.
La postura sul fianco destro induce invece una maggiore distensione stabile degli alveoli del polmone dell’altra parte, cioè quello sinistro, senza peraltro l’effetto di mantice necessario a un efficace scambio di aria in questo polmone. Si utilizza questa posizione alternativa in casi particolari, come in presenza di pneumotorace, e non per drenare le secrezioni.
2) Nella posizione in decubito laterale, nell’adulto, l’emidiaframma “dipendente” da gravità (appunto quello che sta in basso) ha un vantaggio meccanico maggiore , dovuto al peso dei visceri addominali che lo spingono verso il torace, consentendogli così una maggiore forza e una più ampia escursione respiratoria (in causa di un maggiore allungamento dei suoi fasci muscolari).
Nel caso in questione, la postura sul fianco sinistro, facilitante la ventilazione del polmone dichiarato meno funzionante, sembrerebbe quindi la più adatta, sia se si applica la tecnica ELTGOL sia forse se si applica la tecnica PEP (non sarebbe male forse alternare le due tecniche: l’ELTGOL ha anche un effetto aggiunto di “spremitura” sulle secrezioni, che non ha invece la tecnica PEP). I tempi di drenaggio e il numero di sedute quotidiane sono in relazione alla quantità e alla qualità delle secrezioni giornaliere. Il programma fisioterapico generale è sempre in relazione al danno polmonare (valutato in base a Rx-grafia/TAC torace), funzionalità respiratoria e situazione clinica. Sicuramente risulta utile un programma più intenso nella zona polmonare maggiormente interessata, ma senza trascurare le altre zone. Ci permettiamo suggerire infine di discutere a fondo con il terapista il significato delle proposte terapeutiche: comprendere i meccanismi che stanno alla base delle scelte ragionate aiuta a meglio applicarle ed a verificarne l’efficacia.
