Buongiorno, vorrei capire di più in merito alla colonizzazione da Pseudomonas e alla terapia con il farmaco promixin. La mia bimba è colonizzata da quando aveva 4 anni da questo batterio, oggi ne ha 8 ed ha sempre in precedenza fatto aerosol con tobi a mesi alterni con colimicina (la vecchia formulazione). Da ottobre 2010 sta assumendo in via continuativa la nuova colimicina – promixin. Accade, con un certo pacato stupore, che i due batteri che la colonizzano – Pseudomonas aeruginosa e Achromobacter xilosoxidans – si siano regolarmente ed esponenzialmente ridotti come colonie. Cerco di spiegarmi meglio: dopo 6 mesi dalla somministrazione di promixin siamo passati da 1000 colonie di Pseudomonas a non rilevarlo nell’aspirato ipofaringeo (solo anticorpi nel sangue- essendo cronicizzato-); per lo xilosoxidans, che inizialmente era ad 1 milione di colonie si è passati a 100.000; dopo altri 3 mesi altro DH, di nuovo non rilevato Pseudomonas e per l’altro batterio si trovano 10.000 colonie; dopo altri 3 mesi altro DH e ancora niente Pseudomonas, mentre l’altro batterio scende ancora a 1.000 colonie. Non so se gioire o aspettarmi un “ritorno dei batteri”. Forse dovrei chiedere/verificare se anche gli anticorpi antipseudomonas stanno diminuendo di valore? Come devo interpretare questi dati? Il prossimo DH avverrà a fine luglio e vorrei sapere se, alla luce di questi risultati, è plausibile pensare che lo Pseudomonas possa finire per essere eradicato dal promixin, pur essendo stato presente nei polmoni per 4 anni (quindi cronicizzato) oppure è questo un evento impossibile? Grazie per vostre cortesi e competenti risposte a tutte le centinaia di domande che vi ho posto (e continuerò a porvi!)
P. aeruginosa è il principale germe patogeno in fibrosi cistica. L’età al momento della prima infezione può variare molto, ma la percentuale di pazienti infettati dal germe aumenta progressivamente raggiungendo circa l’80% nell’età adolescenziale.
Al momento della prima infezione da P. aeruginosa viene raccomandato un trattamento eradicante, di solito basato sulla somministrazione di tobramicina per via inalatoria oppure di colimicina per via inalatoria e ciprofloxacin per os. Nel caso il germe non venga eradicato al primo trattamento si assiste alla cronicizzazione dell’infezione: di solito il germe in coltura assume un aspetto caratteristico (mucoide), si assiste a un incremento della frequenza degli isolamenti del germe dalle vie aeree e a un incremento dei titoli anticorpali nel siero.
Negli ultimi anni si è sviluppato un maggior interesse verso l’infezione iniziale da P. aeruginosa. La durata dei trattamenti eradicanti è aumentata in maniera consistente e le probabilità di successo sono migliorate.
Nel caso descritto, in accordo con definizioni internazionali (purché siano stati eseguiti esami colturali con cadenza regolare), la presenza costante del germe nelle vie aeree per un lungo periodo giustifica l’uso del termine infezione cronica. Ciò è in accordo anche con la presenza di anticorpi circolanti anti-P. aeruginosa. Il ricorso all’uso della terapia aerosolica con tobramicina a mesi alterni appare pienamente giustificato ed è indicato in base a linee guida internazionali. L’uso di colistina da sola (o alternato a tobramicina) è una pratica da tempo consolidata in Europa. La nuova formulazione Promixin, specialità licenziata per l’uso per via inalatoria, abbina le ben note caratteristiche antibatteriche della colistina alla possibilità di somministrazione con apparecchi per aerosol di nuova generazione, con riduzione del tempo necessario alla somministrazione del farmaco.
La somministrazione continuativa di colistina, farmaco di solito attivo nei confronti sia di P. aeruginosa che di A. xylosoxidans, si è associata inizialmente a una riduzione della carica batterica e successivamente a scomparsa di P. aeruginosa. Non è facile interpretare quello che può essere successo alla paziente, anche se il lungo periodo (circa un anno) senza isolamenti di P. aeruginosa potrebbe legittimare aspettative di libertà dall’infezione. Al momento attuale possono solo essere fatte varie ipotesi, e la risposta potrà venire solo dal monitoraggio microbiologico nel tempo.
La prima ipotesi è che il robusto trattamento per via aerosolica a cui è sottoposta la paziente abbia soppresso il germe, che peraltro potrebbe ancora trovarsi a livello delle vie aeree profonde. La presenza del germe per 4 anni a livello delle vie aeree soddisfa la definizione di cronicità basata sulla percentuale di positività degli esami colturali eseguiti per anno e rende difficile ipotizzare che il germe possa essere stato eradicato.
La seconda ipotesi è che possa essersi verificato un cambiamento della flora patogena a livello delle vie aeree, da un’infezione mista da P. aeruginosa e A. xylosoxidans a un’infezione sostenuta da A. xylosoxidans.
La terza ipotesi è che i robusti trattamenti antibiotici per via inalatoria abbiano determinato una situazione prolungata di intermittenza e che il germe alla fine possa essere stato eradicato. Recentemente è stata segnalata la possibilità di eradicare anche ceppi mucoidi di P. aeruginosa, di solito ritenuti espressione di cronicità.
Infine potrebbe essersi verificata una clearance spontanea di P. aeruginosa dalle vie aeree della paziente (casi aneddotici sono stati riportati).
Per quanto riguarda l’utilità della sierologia (anticorpi anti-P. aeruginosa) può essere logico organizzare un monitoraggio degli anticorpi, anche se può esistere una reattività crociata con alcuni determinanti antigenici in comune fra le due specie batteriche in oggetto.
Dal punto di vista pratico mi verrebbe di consigliare in linea di massima di continuare il trattamento soppressivo per via aerosolica con colistina, farmaco di solito attivo nei confronti di entrambi i germi. In teoria, nel caso di ricomparsa di P. aeruginosa nelle vie aeree, raffinati studi molecolari (non eseguibili routinariamente nei laboratori di microbiologia) potrebbero confrontare fra loro i ceppi batterici (nuovo isolamento e precedenti isolati batterici) per verificare se si tratti di permanenza a livello dell’apparato respiratorio di ceppi soppressi dal trattamento oppure di nuova infezione.
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