Vi chiedo cortesemente di rispondere ad una serie di domande che ci stiamo ponendo, mia figlia ed io, dopo che la mia nipotina di 5 anni, affetta da fibrosi cistica con mutazione DF508, è stata dimessa una settimana fa con la diagnosi di aspergillosi broncopolmonare allergica al lobo superiore e medio destro. Attualmente è in cura con antimicotico e cortisone. Oltre che da aspergillosi, è affetta da sinusite ed è stata colonizzata da Psedomonas aeruginosa. Con questo quadro, cosa ci si deve aspettare e quali sono i rischi, oltre a quelli già palesatisi e quali sono, se ci sono, ulteriori strategie terapeutiche, farmacologiche e diagnostiche utili a controllare l’Aspergillo e i suoi effetti?
Vorrei anche dei consigli di comportamento utili a prevenire altri attacchi.
Nello scusarmi per eventuali strafalcioni o banalità imputabili alla mia sicura ignoranza in questo campo, ringrazio per l’ attenzione e per la sempre puntuale accoglienza.
Caramente
L’albero bronchiale delle persone con fibrosi cistica ospita facilmente vari batteri, non tutti e non sempre aggressivi nei confronti dell’ospite, e vari tipi di funghi microscopici: tra questi ultimi, ricordiamo la Candida albicans ed alcune specie di Aspergillus, particolarmente l’ Aspergillus fumigatus. Sappiamo che questa facilità alla “colonizzazione” da parte di batteri e funghi è legata alla ridotta capacità del tratto respiratorio, tipica della fibrosi cistica, nel rimuovere questi agenti, che abitualmente tutti introduciamo con l’aria inspirata ma che normalmente eliminiamo, e forse in parte anche all’indispensabile impiego protratto di antibiotici.
Circa il 50% dei pazienti CF hanno le vie aeree colonizzate da Aspergillus fumigatus (1). Questo fungo (inalato come spore) per lo più rimane a lungo un ospite innocente ma in un certo numero di pazienti può indurre una particolare e complessa risposta immnunitaria, caratterizzata dalla produzione di anticorpi tipici delle condizioni allergiche (immunoglobuline IgE) ma anche di altri anticorpi (Immunoglobuline IgG) e da attivazione di risposte specifiche da parte dei globuli bianchi della serie linfocitica. Questa complessa risposta immunitaria alle sostanze prodotte dall’Aspergillus (“antigeni”) può indurre qualche danno a livello broncopolmonare, producendo una particolare infiammazione, con comparsa di infiltrati polmonari, bronchite e bronchiectasie. Tale complicanza viene chiamata “Aspergillosi broncopolmonare allergica” o ABPA e interessa dall’1 al 15% di tutti i pazienti CF (1). In uno studio epidemiologico condotto su 12.447 pazienti tratti dal Registro Europeo della Fibrosi Cistica (2) la frequenza di ABPA è risultata in media di circa l’8%: assai rara nei pazienti fino ai 6 anni di età, essa si assesta intorno al 10% nelle età successive. Vi sono probabilmente alcuni fattori che predispongono a questa complicanza: tra questi, una lunga colonizzazione da Pseudomonas aeruginosa, una funzionalità polmonare ed uno stato nutrizionale a lungo compromessi (2, 3) e forse qualche tratto genetico facilitante, oggi allo studio. Va ricordato che l’ABPA può complicare anche altre malattie respiratorie ed in particolare l’asma.
La diagnosi si basa sul rilievo di un deterioramento respiratorio, talora con sintomi di tipo asmatico, con la comparsa di nuovi infiltrati polmonari che non rispondono al trattamento antibatterico, eventualmente dilatazioni bronchiali (bronchiectasie) e impatto di muco nei bronchi; livelli alti di IgE totali nel siero (oltre 1000 unità), immunoglobuline IgE e IgG specifiche anti-Aspergillus fumigatus (1). Il paziente può avere positività ai test cutanei per antigeni di A. fumigatus.
Il trattamento si basa essenzialmente sulla somministrazione protratta di cortisonici (per parecchie settimane ma talora anche per mesi): la durata del trattamento dipende dalla risposta clinica e dal comportamento dei livelli di immunoglobuline E (debbono abbassarsi sotto una certa soglia), il cui dosaggio periodico nel sangue serve a monitorare l’efficacia del trattamento. Oggi viene quasi sempre associato anche un trattamento con antibiotici antifungini (itraconazolo in particolare, ma anche voriconazolo, quest’ultimo meno sperimentato), anche se questo intervento suscita ancora qualche controversia (4).
Vale la pena ricordare che molti pazienti CF possono presentare positività ai test cutanei praticati con antigeni di Aspergillus fumigatus (40-60% di tutti i pazienti): questa positività peraltro non consente da sola di far diagnosi di ABPA, si tratta semplicemente di “ipersensibilità” all’ Aspergillus, che non obbligatoriamente prelude al quadro di Aspergillosi broncopolmonare allergica. L’ABPA certamente è una complicanza che può far deteriorare il decorso della malattia polmonare CF, ma è ragionevole pensare che, se trattata precocemente e adeguatamente, specie in giovane età, può risolversi senza sostanziali conseguenze. Nei malati dello studio europeo (2) non vi è stato nei soggetti con ABPA declino di funzione respiratoria diverso rispetto agli altri pazienti, almeno nel periodo di studio (4 anni).
In appendice a queste informazioni, vale la pena ricordare che si è a lungo ritenuto che l’ Aspergillus fumigatus non sia di per sé un agente capace di provocare direttamente danno polmonare nei malati FC, come avviene per alcuni batteri. Tuttavia, recentemente sono stati segnalati casi in cui la presenza costante di Aspergillus nelle colture di escreato, associata a manifestazioni polmonari che non risolvevano con il trattamento antibiotico mirato ai batteri isolati, pur in assenza di altri segni di ABPA, ha indotto ad un trattamento con farmaci antifungini, con esito assai favorevole (5): gli Autori di questo studio parlano di “bronchite da Aspergillus”. La segnalazione merita peraltro conferme basate su più ampie casistiche e, possibilmente su studi prospettici.
Infine, sul problema della sinusite, posto nel finale della domanda, rimandiamo alla risposta già data su questo sito: 10/11/2005 Sinusite in fibrosi cistica.
1. Stevens DA, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis-state of the art: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Conference. Clin Infect Dis. 2003;37 Suppl 3:S225-64
2. Mastella G, et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in cystic fibrosis. A European epidemiological study. Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Eur Respir J 2000;16:464-471
3. Ritz N, et al. Risk factors for allergic bronchopulmonary aspergillosis and sensitisation to Aspegillus fumigatus in patients with cystic fibrosis. Eur J Pediatr. 2005;164:577-82
4. Hilliard T, et al. Voriconazole therapy in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibrosis. 2005;4:215-20
5. Shoseyov D, et al. Aspergillus Bronchitis in Cystic Fibrosis. Chest. 2006;130:222-226
