Buonasera, mia figlia, di un anno, ha una rara mutazione di classe I (1248+1G>A) ed una di classe IV (R347P); i test del sudore fatti ad un mese di vita erano entrambi francamente patologici (Cloro 87 e 93). La bimba è sempre cresciuta regolarmente (ad oggi è alta circa 75 cm e pesa circa 9,7 chili) e non assume enzimi pancreatici, anche se, per i primi mesi di vita, l’elastasi -1 fecale è risultata inspiegabilmente bassa (viceversa, il valore della chimotripsina, all’inizio buona, è poi sceso nel range dubbio). Come si potrebbero spiegare questi dati alla luce della genetica e della obiettiva crescita? I medici del Centro FC di riferimento ci hanno rassicurato sul fatto che ci si attende che la bimba resti sufficiente pancreatica, almeno fino all’età adulta, ma in ogni caso, considerati i valori iniziali di insufficienza e l’ultimo valore dell’elastasi che, se pur sufficiente, è di nuovo sceso da 320 a 225, ci hanno consigliato un nuovo controllo delle feci tra qualche mese (da qui la mia forte preoccupazione sullo stato di funzionalità pancreatica della mia adorata bambina). Quanto alla situazione polmonare, mia figlia non ha finora mai avuto alcun problema (facciamo soltanto la PEP a scopo preventivo per 2 volte al giorno) e, quando abbiamo avuto il risultato genetico, i medici ci hanno detto che, statisticamente, in presenza di una delle 2 mutazioni CFTR con caratteristica “mild”, è possibile sperare anche in un impatto polmonare più tardivo e lieve. In questo senso, ho trovato delle risposte rassicuranti (per quanto possibile…) anche da parte vostra. In un articolo ho addirittura letto di mutazioni di classe IV per le quali i sintomi polmonari possono essere assenti o lievi e mi chiedo se possiamo augurarci e pregare di rientrare in questa casistica o meno (essendo l’altra mutazione di classe I). Vorrei anche capire per quali farmaci sperimentali siamo potenzialmente in lizza (mi pare di capire che sia escluso il PTC124, per non essere la 1248+1G>A una mutazione stop…); resta il Vertex 770? E ancora: il giorno che quest’ultimo entrasse davvero in uso almeno per le mutazioni studiate in sede di trial, occorrerà attendere specifici studi per ciascuna delle altre mutazioni (e quindi tanti e tanti anni ancora) oppure potrebbe essere dato comunque ai pazienti, misurandone poi l’efficacia mediante test del sudore/potenziali nasali, testandone così sul campo l’efficacia, molto più rapidamente? Mi scuso per la lunghezza della mail, ma sono una mamma in ansia. Grazie per il Vostro lavoro, per noi è una linfa vitale.
Il fatto che gli indici di funzionalità pancreatica mostrino delle oscillazioni fra la normalità e la patologia, in una bimba con FC che cresce bene anche senza prendere estratti pancreatici, si spiega tenendo presente che basta che funzioni una piccola quota del tessuto pancreatico (circa il 10-15% del pancreas totale) per assicurare il “compenso digestivo” , cioè la secrezione da parte del pancreas di enzimi in quantità sufficiente a digerire i cibi, quindi assimilarli e quindi crescere. Se c’è la FC, non si sa quanto duri il funzionamento di questa parte residua: è vero che in presenza di una mutazione CFTR lieve, ci sia aspetta che persista a lungo, anche fino all’età adulta e oltre; ma non ci sono regole o indagini che permettano di prevedere i tempi dell’evoluzione; o farmaci che possano modificarla se ad un certo punto ci fosse un “esaurimento” completo del tessuto, che viene impedito nella sua funzione dalla fibrosi progressiva dell’organo. Perciò troviamo molto corretto il consiglio dei medici che ritengono opportuno tenere sotto controllo, anche con una certa frequenza, gli indici di funzionalità pancreatica. Questi indici potrebbero rimanere stabili oppure continuare ad oscillare e, in genere con una certa gradualità, presentare valori sempre più rientranti nell’ambito della “insufficienza”. E a quel punto si può intervenire con la somministrazione di enzimi pancreatici per bocca.
Per quanto riguarda la situazione polmonare, è vero quello che i medici hanno detto e cioè che in presenza di una mutazione di tipo lieve è possibile che la situazione polmonare sia caratterizzata da un decorso benigno, con comparsa più tardiva dei sintomi respiratori e minor gravità di questi sintomi. Ma, mentre per il pancreas questo è stato ben dimostrato, per il polmone sappiamo anche che è importante l’effetto della combinazione di entrambe le mutazioni CFTR del genotipo; e non c’è un test o un enzima a livello polmonare (come per il pancreas) che dia una misura di questo effetto. Per questo la situazione polmonare in base al genotipo resta, a livello individuale, ancora abbastanza imprevedibile.
Per quanto riguarda i farmaci: il Vertex VX-770 è un farmaco potenziatore e come tale dovrebbe “potenziare” l’azione della proteina CFTR che è presente sulla membrana cellulare ma che in quella sede ha un funzionamento difettoso. Il principio generale in teoria dovrebbe essere valido per tutte le mutazioni che determinano la sintesi di proteine CFTR con queste caratteristiche (quindi anche su R347P, mutazione di classe IV). Ma saranno necessarie conferme sperimentali del principio teorico. E queste conferme dovranno essere prima laboratoristiche e poi cliniche. E’ improbabile che il farmaco venga messo a disposizione di malati con qualsiasi tipo di mutazioni CFTR. Purtroppo le sperimentazioni, e in particolare le sperimentazioni cliniche, debbono seguire tempi e regole ben precise, perchè questo è l’unico modo per dimostrare la reale efficacia dei nuovi farmaci.
