Salve. A mio figlio di 16 anni, affetto da FC, all’ ultimo esame dell’espettorato fatto il 30 01 08, è risultato positivo alla Pseudomonas auruginosa per la prima volta. La terapia consigliata è stata quella di prendere per 21 giorni il ciproxin per bocca e il tobi per aerosol per 28 giorni a mesi alterni. Ma, dopo aver assunto la prima compressa di ciproxin da 500 mg ha avuto una reazione allergica cutanea, non respiratoria (così ci è stato detto al pronto soccorso ). Abbiamo riferito il tutto al centro di cura ci è stato detto di fare solo il tobi e giustamente di sospendere il ciproxin. Volevo sapere se c’ è un altro tipo di antibiotico da fare al posto del ciproxin. Può il tobi da solo eradicare la Pseudomonas aeruginosa? Cosa può succedere in futuro, visto che il ciproxin non potrà essere assunto nelle fasi acute? Grazie
La maggior parte dei pazienti affetti da fibrosi cistica (FC) viene colonizzata nel corso della vita da Pseudomonas aeruginosa (Pa). Se il paziente continua a albergare cronicamente il germe gli isolati batterici assumono un aspetto fenotipico mucoide (il batterio produce una sostanza gelatinosa che lo protegge in tenaci colonie) e si assiste di solito a un progressivo danno del polmone, con declino della funzionalità polmonare e incremento della morbilità e mortalità (1-3). Il trattamento antibiotico precoce, al primo isolamento del germe, riduce la possibilità di infezione cronica o la ritarda (2-7).
Anche se il fenomeno della prima colonizzazione da Pa è frequente, solo pochi studi sono stati finora condotti sull’uso della terapia antibiotica in questo delicato momento (1, 5-7). Gli studi sono stati condotti con vari schemi di trattamento su un numero limitato di pazienti, spesso in assenza di un gruppo di controllo, e gli indicatori di esito non sono omogenei (7). In sostanza, la limitata esperienza maturata in questo settore non consente ancora di suggerire uno schema di terapia “ottimale” della prima infezione. Comunque, indipendentemente dal tipo di terapia scelto, la percentuale di successo è alta e oscilla mediamente intorno all’85% (5-7). Dal punto di vista pratico, il germe può dirsi “eradicato” solo quando almeno tre colture consecutive dalle vie aeree sono negative in un periodo di sei mesi (8).
In base all’esperienza pubblicata in letteratura, i farmaci classicamente più usati sono l’associazione ciprofloxacin per bocca e colistina per via inalatoria, oppure la sola tobramicina per via inalatoria.
Più recentemente, in quei casi in cui la coltura non si negativizza e con l’intento di rendere ancora più efficace il trattamento, sono stati proposti altri schemi di trattamento. Alcuni studi suggeriscono di prolungare la durata del trattamento (in certi tipi di schema terapeutico a base di ciprofloxacin e colistina si può arrivare fino a tre mesi), altri invece di utilizzare associazioni come ciprofloxacin per os e tobramicina per via inalatoria (5, 9). Non sembra che le vie di somministrazione per os e/o aerosolica abbiano un’efficacia inferiore nell’eradicare il germe rispetto alla terapia per via endovenosa, che richiede un maggior impegno per il paziente (5-8).
Mancano ancora dati pubblicati sull’efficacia dell’associazione ciprofloxacin per os e tobramicina per via inalatoria, ma varie esperienze cliniche personali (da confermare con studi appropriati) suggeriscono che tale associazione potrebbe essere superiore agli schemi finora adottati.
Per quanto riguarda la reazione indesiderata al ciprofloxacin, etichettata come “reazione allergica cutanea”, non è noto se il paziente, nel caso segnalato nella domanda, avesse assunto in occasioni precedenti il farmaco e non viene precisato il lasso di tempo intercorso tra la somministrazione e la manifestazione clinica. Non viene inoltre fatta menzione del distretto cutaneo interessato dalla reazione e all’eventuale insorgenza di prurito.
Come per tutti i farmaci, anche per gli antibiotici possono verificarsi eventi avversi. In fibrosi cistica sono più frequentemente riportati eventi avversi a farmaci appartenenti alla categoria delle beta-lattamine (es. piperacillina, ceftazidime, carbapemen e meropenem), ma sono ben conosciuti anche quelli causati dai chinolonici, cui appartiene il ciprofloxacin. I più comuni eventi avversi (prevalentemente descritti con i beta-lattamici) sono rappresentati da sintomi cutanei, soprattutto orticaria, ma possono verificarsi, anche se eccezionali, situazioni più serie, su base allergica, come l’anafilassi (10-12).
Non tutti i quadri cutanei che si associano all’uso di farmaci sono causati dall’allergia, un quadro a parte è la fotosensibilizzazione. Particolari farmaci (e tra essi anche il ciprofloxacin) possono cioè provocare disturbi cutanei quando, dopo l’assunzione, si verifica esposizione alla luce del sole (11-12). Questo fenomeno è molto più frequente durante i mesi estivi, ma le radiazioni solari possono raggiungere il corpo anche quando riflesse da superfici come l’acqua o la neve.
Le manifestazioni più importanti per la salute del paziente sono le manifestazioni allergiche in corso di infusione endovenosa (10-12). Quando invece la reazione indesiderata si verifica a seguito di somministrazione orale di un farmaco il rischio è in genere minore.
Nel primo caso si suggerisce in prima battuta la scelta di un trattamento alternativo, con classi diverse di antibiotici. Quando però non è disponibile l’alternativa, si suggerisce di procedere con la valutazione allergologica e la tecnica di desensibilizzazione, che consiste nel somministrare l’antibiotico a dosi progressivamente crescenti (partendo da dosi piccolissime), monitorando la risposta clinica del paziente. Tale procedura permette la somministrazione di antimicrobici, anche per via endovenosa, a pazienti allergici a farmaci per i quali non esistano alternative terapeutiche (10-12).
In sostanza, venendo a rispondere alle domande del nostro interlcutore:
Bibliografia
1. Gibson R, Burns J, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168 (8):918-951.
2. Doring G, Hoiby N for the Consensus Study Group. Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros 2004; 3 (2): 67-91.
3. Hoiby N. Prospects for the prevention and control of pseudomonal infection in children with cystic fibrosis. Paediatr Drugs 2000;2 (6):451-463.
4. Hoiby N. Understanding bacterial biofilms in patients with cystic fibrosis: current and innovative approaches to potential therapies. J Cyst Fibros 2002; 1 (4): 249-254.
5. Frederiksen B, Koch C, Hoiby N. Antibiotic treatment of initial colonisation with Pseudomonas aeruginosa postpones chronic infection and prevents deterioration of pulmonary function in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997; 23 (5): 330-335.
6. Taccetti G, Campana S, Festini F, Mascherini M, Doring G. Early eradication Therapy against P.aeruginosa in cystic fibrosis patients. Eur Respir J 2005; 26 (3): 1-4.
7. Wood DM, Smyth AR. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2006 ;(1): CD004197.
8. Cystic Fibrosis Trust Infection Control Group. Pseudomonas aeruginosa infection in people with cystic fibrosis: suggestion for prevention and infection control. Cystic Fibrosis Trust 2001. Bromley
9. clinicalTrial.gov Website (Accessed February 16, 2008). Comparison of two treatment regimens to reduce Pseudomonas aeruginosa infection in children with cystic fibrosis. Available at http://clinicalTrials.gov identifier NCT 00097773
10. Moss RB. Drug allergy in cystic fibrosis. In: Moss RB ed. Cystic fibrosis: infection, immunopathology and host response. Humana Press, Clifton, New Jersey 1990: 211 – 229
11. Oates JA. The science of drug therapy. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL eds. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th editionMc Graw – Hill New York 2006: 117-136
12. Chambers HF. General principles of antimicrobial therapy. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker Kleds . Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th edition Mc Graw – Hill New York 2006: 1095-1110
Dr. Giovanni Taccetti
Centro Regionale Toscano Fibrosi Cistica, Osp. Meyer, Firenze
