Aggiornamento sulla vaccinazione antipneumococcica

Le riacutizzazioni respiratorie della malattia polmonare in fibrosi cistica (FC) sono state associate con un aumento di problematiche quali l’ospedalizzazione, la somministrazione di antibiotici, i costi sanitari e la diminuzione della qualità della vita. Strategie preventive come le vaccinazioni contro patogeni respiratori comuni sono quindi una ragionevole strategia per ridurre la frequenza di infezioni polmonari acute. I bambini affetti da FC sono vaccinati secondo il normale calendario vaccinale dell’infanzia, dal momento che essi sono ugualmente a rischio delle comuni malattie dell’infanzia ma sono particolarmente suscettibili alle complicanze respiratorie. Gli adulti possono essere più sensibili alle infezioni nonostante siano stati vaccinati nell’infanzia, dal momento che l’effetto della immunità si riduce nel tempo.

Nell’ambito delle infezioni prevenibili con vaccinazione un ruolo significativo viene ascritto alle infezioni da Streptococcus pneumoniae o Pneumococco (Pn). Lo Pn è responsabile di varie forme cliniche di malattia, differenti tra loro, oltre che per quadro clinico anche per gravità ed incidenza. Esistono oltre 90 diversi sierotipi di Pn ed attualmente sono disponibili due vaccini contro lo Pn: il vaccino coniugato 13 valente (PCV13) e il vaccino polisaccaridico 23 valente (PPSV23). I sierotipi contenuti nei vaccini sono quelli che causano le forme di malattia più severe nei bambini e almeno la metà di quelli che causano malattia grave nell’adulto.

Il PCV13, è un vaccino inattivato (ottenuto cioè con frammenti del batterio) e soprattutto, a differenza del PPSV23, è coniugato (cioè legato ad una proteina per renderlo più efficace), per cui conferisce memoria immunologica e protezione prolungata sia nei soggetti sani che con condizioni di rischio. Il vaccino PPSV23 è anch’esso ottenuto da parti selezionate del batterio (i polisaccaridi o zuccheri di membrana) ma non è coniugato per cui è sconsigliato al di sotto dei 2 anni di età per la scarsa capacità immunizzante di questo vaccino in tale fascia d’età.

Il PCV13 viene somministrato a tutti i nuovi nati in concomitanza con il vaccino esavalente. La vaccinazione anti-Pn è inoltre consigliata in individui di qualsiasi età a rischio di contrarre la infezioni pneumococciche gravi per la presenza di patologie o condizioni predisponenti, come cardiopatie e malattie polmonari croniche, epatopatie croniche evolutive, diabete mellito, anemia falciforme e talassemia, immunodeficienze congenite o acquisite, asplenia anatomica o funzionale, leucemie, linfomi, mieloma multiplo, trapianto d’organo o di midollo, insufficienza renale cronica, sindrome nefrosica, infezione da HIV, portatori di impianto cocleare (1).

In ragione di quanto detto si può quindi dedurre che tutti i nuovi nati con FC potrebbero essere sottoposti al vaccino PCV13, nell’ambito dei programmi generali di vaccinazione dell’infanzia, che prevedono 3 dosi, in concomitanza della somministrazioni degli altri vaccini. I bambini più grandi che non siano stati vaccinati con PCV13 potranno essere egualmente vaccinati secondo un calendario che prevede 2 dosi (in età comprese fra i 7 e i 23 mesi) o 1 sola dose se in età superiore ai 2 anni e fino all’età adulta. Recentemente la American Academy of Pediatrics rinnova l’invito a vaccinare i bambini e ragazzi a rischio con il vaccino PCV13 (2).

Per quanto riguarda il vaccino PPSV23, utilizzabile dopo i 2 anni di vita, esso ha una non chiara efficacia nelle popolazioni vulnerabili, necessita di richiami ogni 5 anni e, da alcune iniziali evidenze, sembrerebbe ridurre la capacità di risposta nei confronti del PCV13 quando somministrato successivamente. Recentemente le società scientifiche italiane di pneumologia (SiMeR e AIPO) raccomandano nei pazienti a rischio l’utilizzo del vaccino PCV13 e invitano a riconsiderare la reale utilità del vaccino PPSV23 (3). D’altra parte, nei pazienti ad alto rischio di tutte le età, con particolare riferimento alle immuno-deficienze, il PCV13 potrebbe non coprire tutti i sierotipi di Pn responsabili di infezioni invasive, per cui in tali pazienti è attualmente ancora ragionevole mantenere l’indicazione a vaccinare anche con il vaccino PPSV23, almeno finché non siano disponibili vaccini coniugati a più ampia copertura.

Lo Pn è raramente isolato dall’espettorato dei pazienti con FC e quindi il suo ruolo patogenetico in FC è controverso. La prevalenza di Pn nel tratto respiratorio FC può tuttavia essere sottostimata, dal momento che l’organismo è difficile da isolare da espettorati spesso contenenti altri microrganismi a concentrazioni più elevate. Due studi molto recenti (4-5) con colture eseguite su liquido da lavaggio broncoalveolare in bambini FC hanno rivalutato tale aspetto. Il primo (4), mirando alla ricerca di patogeni “pro-infiammatori” (Stafilococco Aureo, Pseudomonas Aeruginosa, Haemophilus Influentiae, Aspergillus e Pn), li evidenziava tutti, in variabile percentuale, tranne lo Pn. Il 2° (5) evidenziava lo Pn con frequenza dallo 0,6% dei campioni in assenza di infezioni virali al 4,4% in concomitanza con virosi. Infine, uno studio sulla flora batterica dei seni paranasali in bambini FC sottoposti ad intervento chirurgico ORL, evidenziava una frequenza di isolamento dello Pn nel 2% dei campioni (6). Nel complesso si tratta quindi di percentuali di isolamento molto basse. Uno studio italiano anch’esso molto recente (7) ha mirato alla caratterizzazione degli Pn isolati da pazienti FC; non c’è un dato di prevalenza della infezione da Pn, ma è interessante notare che il sierotipo più frequente, il n. 3, è antagonizzato dal PCV13, che nel complesso copre per circa il 50% del totale dei sierotipi isolati.

In riferimento diretto al ruolo della vaccinazione anti-Pn in FC, nel 2005 la Società Europea FC (ESCF) non prendeva una posizione specifica sull’argomento e lasciava libertà di scelta nei diversi contesti nazionali (8) e tuttora, come rilevabile sul sito della società (9), la raccomandazione resta genericamente quella sulla opportunità di eseguire il vaccino antiPn. Una revisione Cochrane sull’argomento, pubblicata nel 2014, riferisce che non esistono studi clinici che abbiano direttamente testato l’efficacia del vaccino anti-Pn in termini di riduzione di morbilità e mortalità nei pazienti FC, per cui qualunque conclusione va derivata dalle informazioni che si hanno nella popolazione generale (10). Un piccolo studio inglese ha esaminato in modo retrospettivo l’effetto di una formulazione precedente del vaccino coniugato (PCV7) e del PPSV23. Il vaccino coniugato risultava in una produzione efficace di anticorpi in tutti i 9 bambini esaminati di età compresa fra 1 e 3 anni, mentre il vaccino PPSV23, effettuato in pazienti di età compresa fra i 4 e i 17 anni risultava in un’adeguata produzione di anticorpi solo nel 20% dei 33 pazienti vaccinati (11).

In conclusione, dovendo provare a trarre una indicazione pragmatica, a nostra opinione l’insieme dei dati disponibili tra efficacia e bassa incidenza di effetti collaterali fa sì che il vaccino PCV13 sia consigliabile in tutti i bambini con FC, con le stesse modalità previste per gli altri bambini in età pediatrica, nell’ambito del ciclo vaccinale previsto per i primi 2 anni di vita, età in cui tutti i bambini hanno un rischio più elevato di potere contrarre un’infezione invasiva da Pn (1). Nelle età successive, in cui tale rischio spontaneamente si abbassa, in relazione alla migliore competenza immunologica raggiunta dall’individuo, tale indicazione diventa meno stringente, e può essere diversamente interpretata, dal momento che la generale indicazione per vaccinare si riferisce alle patologie croniche, anche respiratorie come in FC (2). Per quanto riguarda il vaccino PPSV23 il suo utilizzo può essere considerato caso per caso, in relazione al giudizio del medico e/o a specifiche esigenze individuali, quali quelle dei pazienti sottoposti ad immunosoppressione post-trapianto, dove il rischio torna ad essere più elevato e la copertura del PCV13 sarebbe insufficiente (12).

Bibliografia

1. Rizzo C et al. La vaccinazione antipneumococco nel bambino sano e con condizione di rischio. Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 2013; 3:40-43

3. Blasi F et al. Vaccinazione antipneumococcica dell’adulto. Medicina Toracica 2012, S2: 5-24

4. Ramsey KA et al. Early respiratory infection is associated with reduced spirometry in children with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:1111-1116

5. Esther CR et al. Respiratory Viruses Are Associated With Common Respiratory Pathogens in Cystic Fibrosis. Pediatric Pulmonology 2014; 49:926-931

6. Digoy GP et al. Bacteriology of the paranasal sinuses in pediatric cystic fibrosis patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76:934-8

7. Pimentel de Araujo F et al. Characterisation of Streptococcus pneumoniae clones from paediatric patients with cystic fibrosis. J Medi Microbiol 2014, in stampa.

8. Malfroot A et al. Immunisation in the current management of cystic fibrosis patients. Journal of Cystic Fibrosis 2005; 4:77-87

12. Jain M, Thomson AH. Palivizumab, pneumococcal and influenza vaccination in cystic fibrosis. J R Soc Med 2009: 102: S23-S28. Dr. Donatello Salvatore