Appurato che diminuire gli enzimi pancreatici senza il parere del medico curante è rischioso, volevo sapere se si corrono ugualmente dei rischi aumentandoli di qualche capsula a pasto. Visto che un pancreas normale produce milioni di unità di lipasi, un piccolo aumento non dovrebbe creare problemi; anzi, potrebbe migliorare l’assorbimento e quindi l’incremento di peso? Esiste una differenza tra creon 10000 e creon 25000 (non intendo la concentrazione di lipasi)? Perchè sino a qualche anno fa si era riluttanti a prescrivere il 25000 a persone con ileo da meconio? L’aggiunta o meno di bicarbonato con che esame particolare si può stabilire? Vi pongo tutte queste domande perchè io da 3 anni non riesco ad incrementare peso. Devo rassegnarmi a restar così oppure no?
Pierpaolo
Buongiorno, mio figlio di 10 anni è affetto da F.C. con insufficienza polmonare e pancreatica, diagnosticata dopo 3 mesi dalla nascita. Assume regolarmente ai pasti capsule di Creon 25000.
Vorrei sapere quali danni potrebbe causare l’assunzione di una dose maggiore di enzimi pancreatici Creon 25000 (1 o 2 capsule in più di quelle dovute).
Fabrizio
Non è opportuno aumentare di “qualche” capsula a pasto la quantità di enzimi pancreatici: come per tutti i farmaci è invece opportuno rispettare un certo dosaggio, che può variare in rapporto alla quantità e al contenuto in grassi del pasto, ma che comunque è meglio che rimanga al di sotto delle 8000-10000 unità di lipasi per Kg di peso al giorno o di 2000-2500 unità per Kg di peso corporeo per pasto (1) . Questo vuol dire che un adulto con FC che pesa circa 65 Kg e mangia in maniera sostenuta cibi ad alto contenuto di grassi può assumere al massimo circa una ventina di capsule di Creon da 25000 unità (Creon Forte) al giorno ( per esempio 6-7 a pranzo e cena e 2-3 a colazione e merenda). Se non si fissa un limite, il rischio è quello del “sovradosaggio” di enzimi pancreatici: esso può provocare effetti indesiderati quali stipsi e dolori addominali e alla lunga un problema conosciuto con il nome di “colonpatia fibrosante”. Il colon (la parte più “grossa” dell’intestino, che fa seguito all’intestino tenue) ha una parete elastica, costituita fra l’altro da fibre di natura proteica. Questa parete, in presenza di una quantità eccessiva di enzimi pancreatici, verrebbe intaccata,”digerita” dagli enzimi residui, perchè le capsule contengono non solo lipasi, ma anche altri enzimi: amilasi per digerire gli amidi e proteasi per digerire appunto le proteine. La parete del colon “digerita” ed infiammata dalle proteasi verrebbe riparata attraverso una reazione fibrosa (di qui il nome di colonpatia fibrosante) con il risultato di un ispessimento ed irrigidimento della parete del colon. Il colon, divenuto rigido e ridotto nel suo lume, è inadatto a far progredire regolarmente le feci e potrebbe indurre sintomi di occlusione intestinale.
La presenza di una colonpatia fibrosante e il suo rapporto con il dosaggio elevato di enzimi pancreatici è stata oggetto di numerosi studi intorno agli anni 90 (1,2) : non tutti hanno confermato la responsabilità del sovradosaggio degli enzimi
( 2 ). Dati ulteriori si sono avuti attraverso studi che, mediante ecografia, hanno misurato lo spessore della parete intestinale nei malati FC e nei controlli sani: si è così potuto vedere che tutti i malati FC tendono ad avere una parete del colon più spessa dei sani e che questo si verifica in particolare in quelli che alla nascita hanno presentato ileo da meconio(3). Si è quindi ipotizzato che un colon con parete spessa e fibrosa possa essere una caratteristica di fondo della malattia, espressione della disfunzione del gene CFTR a livello delle cellule epiteliali della parete intestinale (3). Il problema non è quindi del tutto chiarito: però, prudenzialmente si consiglia in generale di non eccedere con la quantità di estratti pancreatici, e il consiglio è particolarmente importante per chi ha avuto ileo da meconio. La prudenza nell’uso del Creon 25000 nei soggetti che hanno presentato ileo da meconio probabilmente è indotta dal fatto che dei tre tipi di Creon (5000, 10000 e 25000 ), il Creon 25000 è quello che contiene più lipasi ma anche più proteasi e quindi è quello che può essere più “rischioso” se usato con troppa larghezza. Per esempio il Creon 10000 contiene 10000 unità di lipasi e 600 unità di proteasi, il Creon 25000 contiene 25000 unità di lipasi e 1000 unità di proteasi.
L’efficacia dell’aggiunta di bicarbonato all’estratto pancreatico si può valutare misurando i grassi persi con le feci quando il soggetto assume gli enzimi pancreatici da soli e quando li assume con l’aggiunta di bicarbonato. Ideale sarebbe eseguire un’indagine chiamata “bilancio dei grassi” con i due diversi trattamenti. Sull’uso del bicarbonato in aggiunta agli enzimi pancreatici si possono trovare più risposte su questo sito: “Enzimi pancreatici e bicarbonato“, del 25/05/07 , “Bicarbonato associato agli enzimi pancreatici?” del 05/07/2007; inoltre nella sezione “Progressi di ricerca”: “Bicarbonato associato ad enzimi pancreatici per ridurre la perdita intestinale di grassi in FC“, del 13 /10/2006.
Tutto quanto esposto è in relazione al problema generale del dosaggio degli enzimi pancreatici in FC . Ma alcune domande sono state poste da un malato che “non riesce ad aumentare di peso”: dobbiamo quindi precisare che per raggiungere questo obbiettivo è giusto preoccuparsi di rendere minima la perdita di sostanze nutrienti con le feci (e quindi di assumere una dose adeguata di enzimi pancreatici), ma è altrettanto importante introdurre una dose adeguata di calorie, e quindi alimentarsi in maniera ottimale. . Ci sono peraltro situazioni in cui il non aumento di peso può essere attribuito ad altre cause (es. un’infezione polmonare cronica) che agiscono negativamente sul metabolismo generale dell’organismo e per le quali occorrono altri approcci. Da ricordare che il malato FC con infezione polmonare ha un bisogno aumentato di calorie: fino al 30- 50% in più del fabbisogno normale.
1) FitzSimmons SC et all: “High-dose pancreatic-enzyme supplements and fibrosing colonopathy in children with cystic fibrosis” N Engl J Med 1997;336(18):1283-9
2) Ramsden WH et all “Colonic wall thickness, pancreatic enzyme dose and type of preparation in cystic fibrosis” Arch Dis Child 1998;79(4):339-43
3) Dialer I et all “Sonographic evaluation of bowel wall thickness in patients with cystic fibrosis” J Clin Gastroenterol 2003; 37(1):55-60
