Si parla sempre o spesso di prima infezione da Pseudomonas aeruginosa. La mia domanda è: se, a seguito di eradicazione del germe con adeguata terapia, lo stesso si ripresenta dopo un po’ di mesi o anni, verrà trattato di nuovo come se fosse la prima volta?
In caso di intermittenza, quanti tentativi di eradicazione conviene fare? come se fosse la prima infezione?
La maggior parte dei pazienti affetti da fibrosi cistica (FC) viene colonizzata nel corso della vita da Pseudomonas aeruginosa (Pa). Le ragioni di tale aumentata suscettibilità non sono completamente note ma, in assenza di trattamento antibiotico, il rapporto paziente-germe si modifica ed evolve verso la cronicità (1,2). Si assiste a un incremento della frequenza degli isolamenti di Pa, che assumono il tipico aspetto fenotipico “mucoide” della cronicità, e nel paziente compaiono in circolo elevati livelli di anticorpi anti-Pa (1-4). Clinicamente si assiste in questa fase a un progressivo danno del polmone, con peggioramento graduale delle condizioni cliniche del paziente, come testimoniato dal declino della funzionalità polmonare e dall’incremento della morbilità e mortalità (1-3).
Il trattamento antibiotico precoce, al primo isolamento del germe, riduce la possibilità di infezione cronica (2-7). Al momento della prima colonizzazione le caratteristiche microbiologiche di Pa sono tali da tentarne l’eradicazione. La carica batterica è bassa e gli isolati sono di fenotipo “non mucoide”, suscettibili agli antibiotici (2-4). Anche se il fenomeno della prima colonizzazione da Pa è frequente, sono stati finora condotti solo pochi studi sulla terapia antibiotica in questo delicato momento (1, 5-7). Gli studi sono stati condotti con vari schemi di trattamento su un numero limitato di pazienti, spesso in assenza di un gruppo di controllo, e gli indicatori di esito non sono omogenei (7). In sostanza, la limitata esperienza maturata in questo settore non consente ancora di suggerire uno schema di terapia “ottimale” della prima infezione. Comunque, indipendentemente dal tipo di terapia prescelto, la percentuale di successo è alta e oscilla mediamente intorno all’85% (5-7).
Dal punto di vista pratico il germe può dirsi eradicato solo quando almeno tre colture consecutive dalle vie aeree sono negative in un periodo di sei mesi (8). Quando il germe ricompare nell’espettorato entro un intervallo di tempo inferiore a 6 mesi dalla fine del trattamento è ipotizzabile che non si sia verificata eradicazione, ma piuttosto una ricrescita dello stesso ceppo, soppresso ma non eradicato dall’antibiotico. Se la ricomparsa avviene in un lasso di tempo superiore a 6 mesi dalla fine del trattamento, si ritiene in genere che il paziente sia colonizzato da un nuovo ceppo batterico (8). Solo studi microbiologici condotti con tecniche molecolari, difficilmente eseguibili nella pratica clinica routinaria, sono in grado di distinguere tra ricrescita dello stesso ceppo e nuova ulteriore colonizzazione.
I pazienti trattati con successo possono tuttavia essere nuovamente colonizzati. Il periodo libero dal germe è variabile e dipende dalle tecniche di raccolta dei campioni biologici delle vie aeree e dalla durata e dal tipo di trattamento scelto. Quello che sappiamo dall’esperienza clinica è che anche la ricomparsa del germe nelle vie aeree dovrebbe essere trattata in maniera tempestiva, prolungando eventualmente la durata del trattamento antibiotico (in certi tipi di schema terapeutico si può arrivare fino a tre mesi) oppure ricorrendo a un ciclo di terapia parenterale (endovenosa) in quei casi in cui la coltura non si negativizza immediatamente (5-8). Non sembrano esistere differenze statisticamente significative nell’efficacia della terapia eradicante in caso di successivi episodi di ri-colonizzazione, ma il periodo di tempo libero dal germe fra gli episodi di colonizzazione può diminuire (9).
La colonizzazione intermittente è definibile dal punto di vista scientifico come la presenza di Pa nelle secrezioni delle vie aeree inferiori per meno di 6 mesi continuativi e con livelli di anticorpi anti-Pa (2-3). Poiché non tutti i centri FC hanno la possibilità di dosare gli anticorpi anti-Pa (8-10), dal punto di vista pratico si parla di colonizzazione intermittente quando la frequenza degli isolamenti di Pa incrementa, senza che il germe si stabilisca in maniera continuativa nelle vie aeree. Molti pazienti (in alcuni centri fino al 20%) manifestano colonizzazione intermittente. Anche se attualmente la strategia ottimale di trattamento antibiotico nella colonizzazione intermittente non è chiara, sia per quanto riguarda i farmaci da usare sia per quanto riguarda la durata del trattamento, i pazienti dovrebbero essere accuratamente sorvegliati dal punto di vista microbiologico e immunologico (2,3,5, 10). In caso di intermittenza è giustificato un follow-up microbiologico particolarmente accurato, con esami colturali eseguiti mensilmente e, dove possibile, studio molecolare degli isolati con valutazione immunologica della risposta immunitaria del paziente (anticorpi anti-Pa). Poiché la fase di intermittenza precede l’instaurarsi dell’infezione cronica, appare giustificato ricorrere a trattamenti antibiotici energici, per evitare o dilazionare il più possibile lo sviluppo della fase di cronicità dell’infezione. Qualora quest’ultima possibilità si dovesse verificare, è consigliabile ricorrere ai classici schemi di terapia antibiotica cronica soppressiva (per aerosol, per os oppure per via parenterale) in base alle condizioni cliniche del paziente (1,3,11). Sugli anticorpi anti-Pseudomonas, si veda anche in “Progressi di Ricerca” su questo sito Fino a che punto è utile la determinazione degli anticorpi anti-Pseudomonas….. (ndr)
1) Gibson R, Burns J, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168 (8):918-951.
2) Doring G, Hoiby N for the Consensus Study Group. Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European Consensus. J Cyst Fibros 2004; 3 (2): 67-91.
3) Hoiby N. Prospects for the prevention and control of pseudomonal infection in children with cystic fibrosis. Paediatr Drugs 2000;2 (6):451-463.
4) Hoiby N. Understanding bacterial biofilms in patients with cystic fibrosis: current and innovative approaches to potential therapies. J Cyst Fibros 2002; 1 (4): 249-254.
5) Frederiksen B, Koch C, Hoiby N. Antibiotic treatment of initial colonisation with Pseudomonas aeruginosa postpones chronic infection and prevents deterioration of pulmonary function in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997; 23 (5): 330-335.
6) Taccetti G, Campana S, Festini F, Mascherini M, Doring G. Early eradication Therapy against P.aeruginosa in cystic fibrosis patients. Eur Respir J 2005; 26 (3): 1-4.
7) Wood DM, Smyth AR. Antibiotic strategies for eradicating Pseudomonas aeruginosa in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2006 ;(1): CD004197.
8) Cystic Fibrosis Trust Infection Control Group. Pseudomonas aeruginosa infection in people with cystic fibrosis: suggestion for prevention and infection control. Cystic Fibrosis Trust 2001. Bromley
9) Taccetti G, Braccini G, Festini F, Campana S. Repeated early eradications of Pseudomonas aeruginosa colonization in cystic fibrosis patients. J Cyst Fibros 2007, in press.
10) Ratjen F, Walter H, Haug M, Meisner C, Grasemann H, Doring G.
Diagnostic value of serum antibodies in early Pseudomonas aeruginosa infection in cystic fibrosis patients. Pediatr Pulmonol. 2007 Mar;42(3):249-55.
11) Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, et al. Azithromycin in patients with cystic fibrosis chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a randomized controlled trial.
JAMA 2003; 290 (13) :1749-1756.
