Complicanze a livello di fegato nella fibrosi cistica. Indicazioni e limiti dell’impiego di acido urso-deossicolico (UDCA)

Prima di rispondere direttamente al quesito posto dal caso in cui “all’ultima ecografia fatta risulta un po’ di bile densa, mi hanno dato deursil da 150: potrebbe ritornare il valore normale e quindi non prendere più il deursil?”, può essere utile una breve premessa sul coinvolgimento del fegato nella fibrosi cistica, per comprendere il ruolo che il farmaco prescritto potrebbe giocare nel trattamento o nella prevenzione delle alterazioni di quest’organo.

Il canale del cloro, noto come CFTR, che regola il passaggio del cloro e dell’acqua in varie cellule dell’organismo, regola anche tale passaggio nelle cellule che rivestono le vie biliari e nella colecisti. Questo comporta la presenza di una bile densa e di un suo diminuito flusso nelle vie biliari con conseguente ristagno, accumulo di acidi biliari tossici e formazioni di tappi. Ne consegue una infiammazione con danno delle cellule delle vie biliari, proliferazione dei dotti e fibrosi, come esito dell’infiammazione (1, 2, 3). Oltre che con questo meccanismo, la mutazione del CFTR induce fibrosi del fegato anche con un’azione diretta sull’infiammazione a prescindere dal ristagno di bile (4).

Un’altra alterazione riscontrata nella FC è la steatosi, cioè il fegato grasso, che una volta veniva attribuita a carenza di fattori nutrizionali, quali gli acidi grassi essenziali, perduti con i grassi nelle feci per la mal digestione, ma che recentemente è stata attribuita a più fattori, come avviene nella popolazione generale, quale assunzione di alcol, obesità, o a soli fattori di rischio metabolico, come l’intolleranza al glucosio o il diabete mellito e l’aumento dei trigliceridi nel sangue (5).

La fibrosi del fegato può condurre nel tempo alla cirrosi e questa può alterare la circolazione del sangue in quest’organo con conseguente aumentata pressione del circolo sanguigno portale, la così detta ipertensione portale, che influenza la circolazione del sangue anche nello stomaco e nell’esofago, dove si formano varici che possono sanguinare. L’ipertensione portale e le sue conseguenze possono essere presenti anche in assenza di cirrosi, la così detta ipertensione portale non cirrotica, a causa di una alterazione ostruttiva venosa, con fibrosi, entro i rami della vena porta e può essere anche indotta da farmaci (6). Infine, un’altra causa di compromissione cronica del fegato è la calcolosi della colecisti, dovuta al ristagno di bile, che può condurre a restringimenti delle vie biliari e a una cirrosi biliare secondaria (7).

Queste premesse possono giustificare l’uso del farmaco prescritto, l’acido urso-deossicolico o deursil (UDC), acido biliare che si ritiene possa rendere più fluida la bile, fornendo protezione alle cellule contro l’infiammazione. Sebbene l’insieme delle pubblicazioni finora raccolte in letteratura scientifica non dimostri benefici per la prevenzione della malattia di fegato più severa o nelle forme di infiammazione non dipendente dalla densità della bile, né nel caso di fegato “grasso”, ci sono indicazioni, in assenza di altri farmaci e conoscendo il meccanismo di azione dell’UDC per prescriverlo, come fatto nel caso della domanda, in presenza di bile spessa. Questa rappresenta, per quanto detto sopra, la pima tappa che conduce all’infiammazione nelle vie biliari e nella colecisti. In assenza di dimostrati benefici a lungo termine sul progredire della malattia di fegato (sono in corso degli studi sull’effetto nel tempo di diversi dosaggi di UDC), è ragionevole sospendere il farmaco laddove il reperto ecografico di bile spessa non si riscontri più.

Esiste la possibilità che i nuovi farmaci modulatori del canale del cloro possano agire anche sulla bile e quindi sulla malattia del fegato, ma questi teorici benefici devono essere dimostrati da studi clinici. Sono promettenti alcuni studi condotti finora solo in laboratorio, e non nell’uomo, di farmaci agenti sul meccanismo di infiammazione del fegato non dipendente dalla densità della bile, che, somministrati in combinazione con i nuovi farmaci modulatori del CFTR, prescritti essenzialmente per la malattia polmonare, potrebbero ripristinare una normale fluidità della bile (8).

In conclusione, sulla base delle conoscenze attuali, l‘acido urso-deossicolico può essere benefico nei casi di bile spessa e potrà essere sospeso una volta risolto il problema. Non ci sono prove di benefici derivanti dall’uso del farmaco per le forme più avanzate o in altre forme della malattia di fegato, a meno che studi clinici in corso di svolgimento con vari dosaggi del farmaco non forniscano tali prove.

1) Colombo C, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Liver disease in cystic fibrosis: a prospective study on incidence, risk factors, and outcome. Hepatology 2002;36:1374–82
2) Colombo C. Liver disease in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2007;13:529–36
3) Sakiani S, Kleine DE, Heller T et al. Hepatic Manifestations of Cystic Fibrosis Clin Liver Dis 2019;23:263–277
4) Fiorotto R, Villani A, Kourtidis A, et al. The cystic fibrosis transmembrane conductance regulator controls biliary epithelial inflammation and permeability by regulating Src tyrosine kinase activity. Hepatology 2016;64:2118–34
5) Cystic Fibrosis Foundation: Patient registry 2016 annual data report
6) Witters P, Libbrecht L, Roskams T, et al. Liver disease in cystic fibrosis presents as non-cirrhotic portal hypertension. J Cyst Fibros 2017;16:e11–3
7) Durieu I, Pellet O, Simonot L, et al. Sclerosing cholangitis in adults with cystic fibrosis: a magnetic resonance cholangiographic prospective study. J Hepatol 1999;30:1052–6
8) Fiorotto R, Amenduni M, Mariotti V, et al. Src kinase inhibition reduces inflammatory and cytoskeletal changes in DeltaF508 human cholangiocytes and improves cystic fibrosis transmembrane conductance regulator correctors efficacy. Hepatology 2018;67:972–88