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Mia figlia è risultata positiva allo screening neonatale per la fibrosi con valore altissimo di tripsina: 211. È stata richiamata al retesting, dove il valore è sceso a 33,7 (valore soglia 37). Dato il valore molto alto al primo test, si è proceduto all’analisi genetica di primo livello nonostante il valore fosse sceso a 33. Dall’analisi è uscita una mutazione (2183AA¬->G), quindi si è proceduto al test del sudore che ha dato valore normale (sotto la soglia dei 30). Ora sono in corso le analisi a noi genitori e quelle di secondo livello alla bimba. Può un valore così alto (mai sentito superiore ai 200) risultare per la condizione di portatore sano alla fine del processo di analisi? La bambina (uscita dall’ospedale con il peso di 2400 kg) non presenta alcun sintomo tipico di fibrosi cistica e in due mesi ha messo più di 2 kg.
Effettivamente 211 microgrammi di tripsina nel sangue allo screening neonatale sono un valore molto elevato. Ricordiamo che nei casi con risultati falso-positivi, il livello elevato di tripsina riscontrato vicino alla nascita tende a diminuire di molto verso il mese di vita, mentre nel bambino con fibrosi cistica i valori elevati di partenza tendono a mantenersi elevati o ad abbassarsi di poco (rimanendo comunque sempre sopra la soglia per l’età del retesting), anche se vi possono essere eccezioni.
Qui la tripsina ha mostrato al secondo dosaggio (immaginiamo, come di solito, verso i 20-30 giorni di vita) una marcata diminuzione, con livelli vicini alla soglia di normalità per l’età di un mese. Con un test genetico di primo livello è stata diagnosticata la presenza di una sola mutazione, la 2183AA->G, che è mutazione che altera notevolmente la sintesi della proteina CFTR (Classe I delle mutazioni CFTR). Giustamente, è stato eseguito il test del sudore, di cui ci viene detto solo che il cloro era al di sotto di 30 mEq/L. Quanto sotto? In quante determinazioni (occorrono i risultati di almeno due test del sudore)?
Ora, correttamente, la bambina è stata sottoposta a un’indagine genetica approfondita. Ne potrebbe risultare la presenza di una seconda mutazione, una vera mutazione del gene CFTR, forse rara e forse con carattere benigno. In questo caso sarebbe giustificato il fatto che tripsina e cloro sudorale si sono assestati a valori vicino alla soglia di normalità e l’insieme dei dati potrebbe orientare verso una diagnosi di fibrosi cistica atipica (sono forme che hanno in genere andamento più benigno). Comunque il test del sudore andrebbe ripetuto fra qualche mese.
Se il test genetico approfondito indicasse la presenza di una variante del gene CFTR dal significato sconosciuto, la bambina andrebbe comunque sorvegliata e si dovrebbe ripetere il test del sudore: potrebbe trattarsi di uno dei casi, purtroppo frequenti, di CFSPID (Cystic Fibrosis Screening Positive Inconclusive Diagnosis), che in questi anni abbiamo imparato a conoscere. Sono bambini che una volta non sarebbero mai stati conosciuti né inseriti nelle procedure diagnostiche, e invece ora vi entrano soprattutto perché il test genetico identifica la presenza di varianti il cui significato patogeno è incerto. Si legga a questo proposito l’interessante articolo citato sotto (1).
Se il test genetico di 2° livello non segnalasse niente di nuovo, la tripsina così elevata alla nascita potrebbe essere interpretata anche come un errore tecnico (non si può mai escludere) oppure un falso positivo. Ricordiamo che il primo valore della tripsina conserva, anche nei migliori centri di screening, un alto tasso di risultati falsamente positivi, infatti viene diagnosticato un caso di FC ogni 5-10 casi fra quelli che avevano tripsina elevata alla nascita. Tra i falsi positivi ci sono anche alcuni casi di portatori sani, ma in genere si tratta di livelli di tripsina non elevatissimi, come nel caso della domanda, ma tutto è possibile. Il messaggio che ci sentiamo di dare è che in questi casi problematici il test del sudore rimane un’indagine importante e che, più che la esatta definizione della diagnosi, conta tener d’occhio nel tempo lo stato di salute, peraltro con giustificato ottimismo.
1) Il livello di tripsina alla nascita informa sul funzionamento della proteina CFTR, 22/02/2016
