Buonasera, mio figlio di 15 anni da più di un anno risulta ospitare il micobatterio non tubercolare Mycobacterium abscessus. Da quando si è isolato questo batterio, mio figlio, che di base aveva un MRSA intermittente, ha iniziato ad avere bisogno di antibiotici continuamente e, dopo un trattamento ospedaliero molto lungo, ha dovuto continuare con il mantenimento a casa per un anno (claritromicina x os e amikacina in aerosol). In seguito ad una riacutizzazione ha fatto di recente un ricovero in cui si trattavano tutti e tre i batteri presenti nell’ escreato, quindi, oltre il micobatterio, lo Stafilococco e l’Alcaligenes xylosoxidans. Durante tutta la terapia in vena ha continuato ad avere molta tosse e a mantenere un consistente aumento dell’escreato (più del doppio rispetto all’abituale). La spirometria però aveva riguadagnato e aggiunto qualcosa: da FEV1 84% a FEV1 100%. Ora, poiché e la prima volta che gli capita di non rientrare nella situazione di tosse normale e appena ha ricominciato la scuola sembra essersi ancora riacutizzata, volevo chiedere: la tosse quanto può essere considerata un parametro di riuscita o meno di una terapia, e la copiosità del muco (anche se abbastanza chiaro), quanto corrisponde all’ efficacia di uno o più antibiotici. Infine, cosa si sa riguardo all’ evoluzione che può dare sulla malattia il Mycobacterium abscessus. Vi ringrazio per la gentile risposta.
I micobatteri non tubercolari (NTM), ampiamente presenti nell’ambiente, sono di solito considerate specie molto meno virulente nell’uomo rispetto a M. tuberculosis, l’agente eziologico della tubercolosi. L’importanza dei NTM è andata progressivamente aumentando negli ultimi tempi e alcune specie, principalmente M. avium e M. abscessus, sono state ripetutamente descritte nelle vie aeree di adolescenti e adulti affetti da FC. La prevalenza dei NTM in FC non è completamente nota poiché non tutti i Registri di patologia riportano tali dati. In alcuni Registri di patologia fra il 5 e il 10% dei pazienti risultano oggi colonizzati da NTM (1).
M abscessus, una specie a rapida crescita e intrinsecamente resistente a molti antibiotici, è insieme a M. avium la specie maggiormente diffusa. Recenti studi microbiologici hanno dimostrato che la specie M. abscessus è costituita in realtà da 3 distinte sottospecie, denominate M. abscessus subsp. abscessus, M. abscessus subsp. bolletii e M. abscessus subsp. Massiliense (2,3). Altri studi epidemiologici condotti al di fuori del nostro Paese hanno evidenziato che cloni dominanti, appartenenti principalmente a M. abscessus subsp. abscessus e a M abscessus subsp. massiliense, sono particolarmente diffusi fra pazienti in follow-up in vari Centri FC (4). Tale situazione epidemiologica ha portato a ipotizzare non un’acquisizione ambientale, ma la possibilità di acquisizione attraverso infezioni crociate fra pazienti. La situazione a livello Italiano, per quanto solo parzialmente conosciuta, sembra più tranquillizzante che a livello internazionale. Grazie al finanziamento di un progetto da parte della Fondazione Ricerca Fibrosi Cistica (progetto FFC#27/2014: Trasmissibilità e significato clinico delle diverse sottospecie di Mycobacterium abscessus in pazienti con fibrosi cistica) è stata sostanzialmente esclusa la diffusione epidemica di M. abscessus in pazienti italiani in follow-up nei Centri partecipanti allo studio (5).
A differenza di quanto si verifica per M. tuberculosis, non sempre un risultato colturale positivo per NTM si accompagna a danno polmonare. L’isolamento di NTM può infatti rappresentare o una vera infezione, o una semplice colonizzazione oppure una contaminazione.
Gli isolamenti di NTM si accompagnano a malattia polmonare da micobatteri se vengono soddisfatti criteri ben definiti (American Thoracic Society/IDSA 2007) (2). Fra i criteri clinici, accanto alla sintomatologia polmonare, viene data importanza all’isolamento del germe in almeno 2 diversi campioni di sputo e all’aspetto della radiografia del torace (o della TAC ad alta risoluzione). Per quanto tali criteri non siano stati originariamente validati in pazienti FC, una malattia polmonare indotta da NTM dovrebbe essere sempre considerata in soggetti FC che soddisfino i criteri sopra elencati.
Nel caso della domanda, dalla sintetica descrizione del quadro clinico, per quanto non venga fatta menzione del risultato di esami radiografici, si evince che il quadro clinico causato da M. abscessus non è stato sottovalutato e che il paziente è stato trattato a lungo con antibiotici di solito efficaci nei confronti del patogeno. Non possiamo escludere che gli altri patogeni segnalati (S. aureus/MRSA e A. xylosoxidans) siano corresponsabili del quadro clinico descritto, pertanto la decisione di trattare tutti i patogeni presenti nell’escreato è da giudicare saggia. Le variazioni della tosse e l’incremento delle secrezioni sono reperti clinici importanti e vanno sempre tenuti in considerazione nel caso si sospetti un’esacerbazione polmonare. Vanno tuttavia ricercati anche altri segni e sintomi quali ad esempio la dispnea, la stanchezza, la diminuzione dell’appetito, la perdita di peso e la diminuzione dei valori di FEV1. Nel nostro caso (pur non conoscendo quale sia realmente il “best” del paziente per quanto concerne i valori del FEV1) la spirometria è descritta in deciso miglioramento e ciò appare difficilmente compatibile con un’esacerbazione respiratoria in atto (6). L’associazione claritromicina per os e amikacina per via aerosolica è stata usata in passato nel tentativo di eradicare M. abscessus. Il fatto che il patogeno sia ancora presente dopo più di un anno fa diminuire le speranze di eradicazione con questo trattamento. Tra l’altro, recenti studi condotti in vitro hanno documentato la possibilità di antagonismo fra questi antibiotici (8).
Per quanto concerne in generale l’evoluzione che M. abscessus può dare sulla malattia polmonare in FC, è stato segnalato un declino del FEV1 più consistente nel tempo in una coorte di pazienti che albergavano questo patogeno (7).
Le problematiche sollevate da M. abscessus e dagli altri NTM sono oggi ritenute particolarmente importanti. Uno sforzo congiunto della US Cystic Fibrosis Foundation e della European Cystic Fibrosis Society ha recentemente prodotto delle linee guida per il trattamento dei NTM (9). Questo documento è da considerare un riferimento per la diagnostica, il follow-up e il trattamento dei pazienti e compensa in parte le carenze legate alla mancanza di veri trials clinici sul trattamento dei NTM in FC. È utile discuterne eventualmente con i medici del Centro di cura.
Bibliografia:
