Manifestazioni polmonari compatibili con FC in soggetto con test sudore ripetutamente positivi e assenza di mutazioni CFTR (test di 1° e 2° livello)

Rispondiamo a questa domanda cercando di commentare aspetti di interesse generale; per porre ipotesi specifiche occorrerebbero informazioni che non abbiamo e, quindi, sia i commenti sia gli eventuali suggerimenti vanno riportati ai medici del centro di cura che rimangono sempre il riferimento più appropriato.

I livelli di cloro riferiti (supponiamo siano espressi in MilliEquivalenti/L) sono entrambi elevati, indipendentemente dall’età in cui il test sia stato fatto. Ma il secondo (95) è molto più elevato del primo (73). È vero che può esserci una certa variabilità del livello di cloro anche nello stesso individuo, ma in questo caso appare piuttosto elevata. Quando la variazione del valore del cloro fra due test è così spinta si può prendere in considerazione il dubbio di qualche errore nell’esecuzione del test. Il test del sudore, come già detto molte volte, richiede molti passaggi manuali da eseguire con estrema accuratezza. Inoltre non sappiamo quanto tempo sia intercorso fra il secondo e il primo test e quanto tempo dal secondo test a ora; questo per dire che forse andrebbe presa in considerazione l’esecuzione di un terzo test, di cui valutare il risultato rispetto ai precedenti, e soprattutto il risultato nel suo complesso. Quindi, potrebbe essere utile determinare nel sudore, oltre al cloro, anche il sodio e fare il test in doppio (su entrambi gli avambracci). Naturalmente, purché fossero di questo parere i curanti del centro, che conoscono tutto quello che c’è da conoscere e quindi possono decidere per il meglio.

Se con il nuovo test i valori di cloro e sodio si confermassero francamente patologi, bisognerebbe spiegare il caso singolarissimo di una paziente (di quale età?) che ha test del sudore positivo, sintomi suggestivi di fibrosi cistica (c’è anche insufficienza pancreatica?) e mutazioni del gene CFTR assenti. Bisogna dire che è vero che il test del sudore è l’indagine che più da vicino rispecchia la presenza e il funzionamento della proteina CFTR; però a questo fine oggi disponiamo di altri test, in particolare il test dei potenziali nasali che può dare informazioni importanti sul funzionamento di CFTR e del canale del cloro che essa rappresenta, e quindi andrebbe eseguito per vedere come correla con il test del sudore (va eseguito in centri specializzati).
Passando a commentare la possibilità che i test genetici eseguiti non abbiano evidenziato qualche mutazione più rara, dobbiamo dire che parlare di test genetici FC di primo e secondo livello senza definirli con il loro nome tecnico può essere confondente; la stessa attribuzione di alcuni di essi a un livello invece che a un altro non è così rigida e universale, e un genetista e un laboratorio possono intendere un test in un modo e altri in maniera differente. La descrizione dei vari tipi di test e l’attribuzione ai diversi livelli si possono trovare nella risposta citata sotto (1).

Ricordiamo in maniera molto sintetica che per test genetico di primo livello si intende la ricerca diretta nel gene di un certo numero di mutazioni: più grande è questo numero, più accurata è la risposta, perché minore è la probabilità che il test si sia lasciato sfuggire mutazioni più rare non comprese nel pannello di ricerca. Per diminuire questa probabilità si esegue un test di secondo livello, che in genere significa il sequenziamento dell’intero gene, vale a dire l’indagine del gene di cui è ricostruita la sequenza degli esoni, cioè dei frammenti codificanti, quelli cioè che portano al messaggio per la sintesi della proteina CFTR. Ma non tutti i tipi di sequenziamento prendono in esame tutti gli esoni; e oltre alle mutazioni presenti negli esoni possono esserci mutazioni sugli introni, i frammenti del gene fra esone ed esone, che in rari casi possono avere importanza. È vero che oggi le nuove tecniche di sequenziamento dette Next Generation Sequencing (NGS) hanno superato molti di questi inconvenienti, ma comunque, per rispondere alla domanda se sia possibile che i test genetici non abbiano evidenziato qualche mutazione rara o rarissima, bisognerebbe capire in questo caso che tipo di indagine sia stata eseguita. Anche perché ci sono indagini dette di terzo livello: hanno lo scopo di scoprire le mutazioni non identificate dalle indagini di primo e secondo livello; queste mutazioni sono talora il frutto di cambiamenti molto vasti e complessi nella sequenza del gene (riarrangiamenti genomici) e una tecnica per identificarle è stata messa a punto negli ultimi anni (è la tecnica detta QMPSF= quantitative Multiplex Polymerase Chain Reactions of Short Fluorescent Fragments). Si tratta di estese duplicazioni o delezioni o spostamenti di frammenti del gene CFTR, che danno origine a mutazioni rare (forse il 2% in Italia): per ragioni tecniche queste mutazioni rare (mutazioni da riarrangiamento) in genere sfuggono alle indagini considerate di II livello, perciò per diagnosticarle occorre quest’indagine speciale.

Importante è sapere che comunque nessuna indagine genetica (di nessun livello) è in grado di diagnosticare con un’accuratezza del 100% la presenza o l’assenza di tutte le mutazioni possibili nel gene CFTR. Una volta fatti tutti e tre i livelli di indagine si può stimare che l’accuratezza (termine tecnico traducibile come grado di precisione) sia tra il 95-98%. (2). Questo succede in parte per problemi tecnici, in parte perché c’è sempre la possibilità che varianti del gene considerate fino a quel momento innocue si comportino in un particolare individuo (che presenta caratteristiche cliniche tali da far porre diagnosi di fibrosi cistica) come una nuova mutazione. Sulla bilancia degli elementi che portano alla diagnosi di malattia FC, il peso delle prove cliniche è sempre maggiore di quello delle indagini genetiche.

Aggiungiamo come ultimo commento che non si può escludere in assoluto l’ipotesi che siano in gioco mutazioni di geni diversi da CFTR, comunque in grado di provocare sintomi simili a quelli della fibrosi cistica. Per esempio mutazioni del gene del canale del Sodio ENaC. Questo canale controlla il riassorbimento del sodio all’interno della cellula epiteliale e interagisce con CFTR per assicurare il giusto volume di liquido di superficie che riveste i bronchi, per la corretta funzionalità delle vie aeree. Una variazione a livello dell’una o dell’altra componente di questo sistema (CFTR o ENaC) comporta alterazione del volume di liquido. L’alterazione di CFTR è quella più eclatante e più conosciuta, ma sono riportati in letteratura soggetti con manifestazioni CF che, anche all’analisi più complessa del gene CFTR non presentano mutazioni di tale gene o presentano una sola mutazione su uno dei due geni CFTR. In questi casi mutazioni nel gene del canale del sodio ENaC sono state spesso sospettate come responsabili di malattia in queste situazioni. In anni non recenti è stato eseguito uno studio multicentrico (15 centri europei di diverse nazioni) coordinato da Harry Cuppens, illustre genetista dell’Università di Lovanio nel Belgio, studio che è stato commentato su questo sito (3). Erano stati messi insieme 76 pazienti con sintomi CF-compatibili e test del sudore positivo o borderline, in parte senza alcuna mutazione CFTR (dopo completo sequenziamento del gene) e in parte con una sola mutazione. Erano state riscontrate 26 mutazioni ENaC, che interessavano il 30% dei pazienti studiati, in confronto al 9% di mutazioni ENaC riscontrato in 243 controlli sani. Anche un progetto di ricerca finanziato da FFC ha (FFC 1/2010) è arrivato a una conclusione simile: erano stati studiati soggetti con sintomi FC in cui era stata identificata una sola mutazione CFTR e soggetti controlli sani: e si è visto che varianti o mutazioni di ENaC non erano mai presenti nei controlli sani, mentre erano presenti in 3/73 dei soggetti con sintomi FC (4). Le indagini sul gene del canale ENaC non sono diffuse a livello applicativo, andrebbero quindi richieste solo ai pochi laboratori specializzati in grado di eseguirle.

1) Test genetico FC: quando procedere con indagini di 2° e 3° livello
2) Anche dopo tre livelli di indagine genetica non sempre è possibile identificare al 100% le mutazioni del gene CFTR
3) Mutazioni nel canale epiteliale del sodio possono causare malattia simil-CF in soggetti con sintomi CF senza mutazioni CFTR, 22/06/2009
4) Risultato Progetto: FFC 1/2010 “Studio molecolare e funzionale del canale epiteliale del sodio (ENaC) in soggetti con FC e FC atipica”