La relazione tra fibrosi cistica e diabete appare sempre più stretta: la diagnosi di diabete diventa più frequente con l’età fino a colpire la metà degli adulti affetti da fibrosi cistica, ma già in età pediatrica questa è seconda per frequenza solo al diabete di tipo primo (il cosiddetto diabete giovanile). Un recente lavoro condotto negli Stati Uniti (1) dimostra che, in linea con evidenze prodotte in modelli animali, le alterazioni che precedono il diabete sono addirittura presenti fin dai primi mesi di vita. Cambia così l’interpretazione tradizionale che vedeva il diabete insorgere secondariamente alla fibrosi del pancreas esocrino. Ora si suppone che il difetto genetico della fibrosi cistica possa causare direttamente un deficit di secrezione di insulina che, a sua volta, nel tempo, aumenta la probabilità di sviluppare diabete.
Nello studio americano, sono stati esaminati con carico orale di glucosio 23 bambini tra i 3 mesi e i 5 anni di età: di questi, ben 9 avevano un’anomala risposta glicemica al test e 2 sono risultati affetti da diabete. Che lezione bisogna trarre dalla scoperta che già nei primissimi mesi o anni di vita quasi la metà dei bambini FC presenta anomalie glicemiche, e che circa un bambino su 10 diventa diabetico prima dei 6 anni? Ad oggi le linee guida indicano, a partire dai 10 anni, lo screening per il diabete mediante carico orale di glucosio: ora che apprendiamo che molti bambini potrebbero essere già diabetici in un’età in cui non eseguiamo alcun esame sufficientemente sensibile per scoprirlo, bisognerà riflettere se iniziare prima. Sicuramente non è semplice inserire un test in più nella routine clinica annuale dei pazienti pediatrici, in particolare di quelli più piccoli.
Tuttavia, la ragione per cui il diabete in fibrosi cistica merita grande attenzione, sta nelle conseguenze negative sulla funzionalità respiratoria, sullo stato di nutrizione e sulla sopravvivenza. Queste complicanze in realtà possono precedere la diagnosi di diabete, suggerendo che vale la pena identificare non solo chi è affetto da diabete ma anche chi è destinato a diventarlo. Tutto ciò porta a pensare che il deficit di insulina possa avere conseguenze negative prima ancora di determinare iperglicemia. Infatti è il deficit di secrezione l’alterazione fondamentale che sta alla base dello sviluppo di diabete in fibrosi cistica. Peraltro, non bisogna dimenticare che l’insulina, oltre al controllo della glicemia, ha molteplici funzioni critiche per la crescita e per un ottimale stato di nutrizione, essendo un fattore anabolico che promuove lo sviluppo e il mantenimento della massa proteica.
Diagnosi precoce significa anche opportunità di intervento tempestivo: che possibilità abbiamo di realizzare entrambi? Lo studio mostra che la secrezione insulinica nei bambini FC è alterata in età molto precoce rispetto a bambini non FC di pari età, il che sembra predire futuro diabete se non esiti clinici negativi, un campo ancora molto da esplorare con la ricerca clinica.
Misurare sistematicamente la secrezione insulinica durante il carico orale di glucosio può dare informazioni preziose per comprendere come si sviluppa il diabete, per predirne l’insorgenza e per contrastarne le conseguenze negative in fibrosi cistica. Sicuramente la terapia insulinica deve essere considerata in caso di diabete e forse anche nelle fasi che lo precedono, ma al momento una domanda importante riguarda l’effetto che i nuovi farmaci modulatori di CFTR possono avere sulle alterazioni glicemiche. Alcuni ricercatori hanno riferito che il farmaco attivo sul difetto di base FC migliora la risposta insulinica al glucosio quando non la condizione diabetica stessa. Mancano tuttavia ancora evidenze sufficienti a supportare questa prospettiva al di là delle esperienze aneddotiche. Anche per questo, la ricerca clinica dovrà poter offrire risposte soddisfacenti nel prossimo futuro.
1. Yi Y, Norris AW, Wang K, Sun X, Uc A, Moran A, Engelhardt JF, Larson Ode K. Abnormal Glucose Tolerance in Infants and Young Children with Cystic Fibrosis
Am J Respir Crit Care Med. 2016 Jul 22. [Epub ahead of print]
