Buonasera sono mamma di un bambino di otto mesi affetto da fibrosi cistica atipica, con mutazione T338I su una delle due copie del gene CFTR ed il polimorfismo 5T/12TG sull’ altra copia. Nel dicembre scorso il bambino è stato visitato in DEA per idrocele bilaterale. In quell’occasione è stata fatta un’ecografia che ha dimostrato entrambi i testicoli circondati da una falda d’idrocele. In occasione di un DH pneumologico è stata ripetuta un’ecografia testicolare che ha evidenziato il testicolo sinistro mentre al posto del destro era presente una sfumata immagine ipoecogena. All’esame obiettivo si apprezza il testicolo sinistro normale con piccola falda liquida, mentre nell’emiscroto destro si palpa una piccola formazione ovalare dura di lunghezza 6-7 mm, probabilmente riferita a testicolo atrofico. Poiché in anamnesi non sono presenti episodi riferibili a torsione del testicolo, è possibile che l’atrofia testicolare possa essere riferita alla patologia da cui è affetto il bimbo? Grazie per il vostro lavoro.
Il problema che si è manifestato in questo caso compare molto raramente. Proviamo a inquadrarlo fornendo informazioni di base indispensabili a comprenderlo, com’è negli intenti di questa rubrica. L’idrocele è una raccolta di trasudato (liquido) all’interno dei due foglietti della tunica vaginale, una membrana che avvolge i testicoli, cosicché lo scroto (il sacchetto che li contiene) si presenta aumentato di volume. L’idrocele può comparire alla nascita (congenito) o in età adulta, e può interessare uno solo o, più raramente, entrambi i testicoli. L’idrocele congenito è dovuto alla mancata chiusura del dotto peritoneo-vaginale: questo dotto è un canale che mette in comunicazione la cavità addominale con lo scroto. Il testicolo, infatti, si forma nell’addome durante la vita embrionale e, a partire dalla 12ª settimana di vita prenatale, si impegna nel dotto peritoneo-vaginale per poi scendendere gradualmente fino allo scroto. Talora, per ragioni non ben conosciute, il dotto rimane aperto e una certa quota di fluido presente nel peritoneo (la membrana che riveste internamente l’addome) può scendere attraverso il dotto e raccogliersi nella tunica vaginale di un testicolo o di entrambi, producendo così l’idrocele. In genere, dopo qualche mese dalla nascita, il dotto peritoneo-vaginale si chiude e l’idrocele si risolve spontaneamente, senza danneggiare il testicolo.
In questo bambino, in una prima occasione, a pochi mesi dalla nascita, è stato visto idrocele bilaterale e presenza di entrambi i testicoli; a un successivo controllo si è visto che il testicolo destro era di dimensioni ridotte, probabilmente atrofico. Tutto questo può essere dovuto alla fibrosi cistica?
Abbiamo esaminato la letteratura scientifica su questi temi. Negli anni ‘70 ci sono state alcune segnalazioni di un’aumentata incidenza di ernia inguinale, idrocele e mancata discesa dei testicoli in maschi affetti da fibrosi cistica (1). Erano attribuite a un’anomalia dello sviluppo delle strutture embrionarie (conosciute con il nome di dotti di Wolf), da cui derivano i testicoli. A dire il vero, in seguito non vi sono state altre segnalazioni. Piuttosto, a partire dagli anni ‘90 si è puntata l’attenzione su una anomalia dell’apparato riproduttivo osservata nella quasi totalità dei maschi affetti da FC: l’atresia dei dotti deferenti (definita anche dall’acronimo CBAVD, Congenital Bilateral Absence of Vasa Deferens), i canali che dal testicolo portano gli spermatozoi nell’uretra (2, 3). Alla base di quest’anomalia vi sarebbe una particolare sensibilità di questi dotti al difetto di proteina CFTR. Quindi, anche mutazioni che comportano modesto difetto di CFTR (come il polimorfismo T5-Tg12) possono produrre effetti patogeni (sempre se accompagnate da una seconda mutazione). La proteina CFTR normalmente è presente in grande quantità all’interno dei dotti; quando è difettosa lo scambio ionico è alterato e il fluido seminale diventa eccessivamente viscoso. Come conseguenza, i dotti sono bloccati e progressivamente ostruiti, con impossibilità di evolvere e assumere la normale morfologia e funzione.
Il testicolo, nel cui tessuto predominano cellule di tipo diverso da quelle epiteliali dei dotti, invece, si svilupperebbe normalmente anche nel maschio con FC: lo confermerebbe il fatto che la spermatogenesi (la produzione di spermatozoi, sua funzione principale) sembra essere per lo più normale. In anni più recenti però, circa questa normalità, sono emersi alcuni dubbi. Sembra sempre più chiaro che la proteina CFTR esercita un ruolo chiave in varie fasi dello sviluppo dell’apparato riproduttivo, per cui un suo ruolo nello sviluppo del testicolo non si può escludere in assoluto, anche se non c’è ancora conoscenza del meccanismo secondo cui potrebbe avvenire e l’esame della letteratura non ci ha aiutato a formulare ipotesi.
Nel caso di questo bambino rimarrebbe da chiarire se l’atrofia del testicolo sia da mancato sviluppo (agenesia) o non sia piuttosto secondaria a un qualche processo patologico. Seguendo questa seconda ipotesi, abbiamo trovato descritta una condizione che unificherebbe la presenza d’idrocele e l’atrofia testicolare, segnalata in neonati con fibrosi cistica: si tratta della periorchite meconiale (6). Il meconio è il contenuto della parte terminale dell’intestino fetale, formato da mucina, sali biliari, enzimi pancreatici, liquido amniotico deglutito. In fibrosi cistica il meconio è particolarmente denso e, attraverso una perforazione anche minima della parete intestinale, può passare nel peritoneo. Dal peritoneo può passare attraverso il dotto peritoneo-vaginale allo scroto e causare un processo infiammatorio chiamato periorchite meconiale. Questa può manifestarsi nei primi mesi di vita con idrocele e questo idrocele, secondo quanto descritto, può evolvere e inglobare il testicolo con la formazione di tessuto fibrotico e duro, con eventuali calcificazioni. Una periorchite meconiale è stata segnalata in alcuni casi di fibrosi cistica (dei quali non viene riportato il genotipo) e più in generale in neonati con esiti di peritonite meconiale. Riportiamo sotto gli articoli di letteratura dove di questo raro evento sono descritte le modalità di diagnosi ed evoluzione (7, 8), con il consiglio di segnalarli ai medici che seguono il bambino.
1) Holsclaw DS, Shwachman H.Increased incidence of inguinal hernia, hydrocele, and undescended testicle in males with cystic fibrosis. Pediatrics 1971 Sep;48(3):442-5
2) Patrizio P, Salameh WA. Expression of the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR) mRNA in normal and pathological adult human epididymis. J Reprod Fertil Suppl. 1998; 53:261-70
3) Ahmad A, Ahmed A, Patrizio P. Cystic fibrosis and fertility .Curr Opin Obstet Gynecol. 2013 Jun;25(3):167-72. doi: 10.1097/GCO.0b013e32835f1745.
4) Chen H, Ruan YC, Xu WM, Chen J, Chan HC.Regulation of male fertility by CFTR and implications in male infertility. Hum Reprod Update. 2012 Nov-Dec;18(6):703-13. doi: 10.1093/humupd/dms027. Epub 2012 Jun 17
5) Hannema SE, Hughes IA. Regulation of Wolffian duct development. Horm Res 2007;67(3):142-51
6) Alanbuki AH1, Bandi A, Blackford N. Meconium periorchitis: A case report and literature review. Can Urol Assoc J 2013;7(7-8):E495-8. doi: 10.5489/cuaj.316
