Salve, vorrei informazioni riguardo al colimestato di sodio. Il mio centro mi ha prescritto 5 anni fa il promixin da assumere con nebulizzatore i-neb e da 5 anni lo faccio per 2 volte al giorno. La mia domanda è se un uso prolungato di promixin può causare danni renali, perché nell’ultimo anno il valore della microalbuminuria è salita da un solito 10/20 a un attuale 450, e quello della creatinina da 0,70 a 1,30. Se sospendo l’uso (o magari lo prendo a periodi alternati) la situazione potrebbe migliorare? Grazie.
La colistina è un antibiotico con attività battericida appartenente alla classe delle polimixine. In Italia è disponibile in due forme farmacologiche: la colistina solfato, somministrata per via orale o topica (creme, pomate), e il colimestato sodico, disponibile per via parenterale (intramuscolare o endovenosa) e inalatoria.
La problematica legata agli eventi avversi causati da tale farmaco è ben nota, considerato che agli inizi degli anni ’80 è stato ritirato dal commercio per la frequente comparsa di nefrotossicità e neurotossicità dopo l’uso per via endovenosa (1-3). Negli ultimi anni, tuttavia, la colistina è stata rivalutata. In molti casi, infatti, è stato osservato che gli eventi avversi, almeno per la somministrazione parenterale, erano dose-dipendenti, per cui è stato ridefinito il corretto dosaggio del farmaco, ora di solito utilizzato per via parenterale a dosaggio nettamente inferiore rispetto ai primi studi. Inoltre, la colistina è spesso l’unico farmaco sensibile nei confronti di microrganismi Gram-negativi multi-resistenti, quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii e Klebsiella pneumoniae.
Oltre che nei pazienti affetti da fibrosi cistica, ove il farmaco per via inalatoria si è mostrato in grado di prevenire e trattare l’infezione cronica da P. aeruginosa, la colistina è ampiamente usata nei pazienti critici ricoverati in reparti di terapia intensiva e affetti da infezioni contratte in ospedale (nosocomiali). I dati disponibili in letteratura riguardano la percentuale di nefrotossicità in pazienti adulti non affetti da fibrosi cistica e sono riferiti all’utilizzo di colistina per via parenterale: tutti indicano una percentuale di nefrotossicità nettamente inferiore rispetto ai primi dati. In uno studio coinvolgente 258 adulti non affetti da FC in condizioni cliniche critiche, il 10% sviluppava nefrotossicità dopo somministrazione di colistina per una durata media di 17,9 giorni (4); di essi il 79% risolveva l’infezione da P. aeruginosa o A. baumanii. Simili dati sono stati riscontrati anche in altri tre studi (3/21 adulti, 14%; 6/54 adulti, 11%; 12/84 adulti: 14%) (5-7). Altri autori hanno invece riscontrato percentuali più alte di nefrotossicità, fino al 48% (8-10). Risulta comunque difficile comparare le diverse casistiche considerata la scarsa numerosità, il quadro eterogeneo delle malattie di base, la loro gravità e spesso il diverso dosaggio di colistina utilizzato.
Per quanto riguarda l’uso della colistina per via inalatoria, l’efficacia in caso di infezioni croniche da P. aeruginosa è ben nota. Recenti pubblicazioni e prestigiose linee guida internazionali (11) ne suggeriscono l’uso continuativo (12), pur senza fornire chiare indicazioni riguardo alla massima durata di somministrazione.
Per quanto riguarda il caso della domanda, non conoscendo l’età del paziente, i suoi livelli di pressione arteriosa, le eventuali altre anomalie urinarie (ad esempio la presenza di ematuria) e l’esistenza di altre complicanze (diabete in corso di fibrosi cistica o altro tipo di nefropatia), non è semplice esprimere un giudizio. In letteratura internazionale, pur in assenza di segnalazioni riguardo alla nefrotossicità della colistina somministrata per via inalatoria, esistono esperienze di danni renali in corso di terapia con altre categorie di farmaci potenzialmente nefrotossici (come ad esempio la tobramicina) somministrati per via inalatoria (13). Considerato lo scarso assorbimento sistemico dei farmaci somministrati per via inalatoria, è comunque difficile ipotizzare che il solo uso di tale farmaco per via inalatoria sia responsabile della nefropatia.
Per spiegare la microalbuminuria, segnalata nella domanda, è necessario valutare altre ipotesi, quali il non ottimale controllo del metabolismo glicidico o altre patologie di base riguardanti il rene. Non è da escludere che ripetuti cicli endovena con farmaci potenzialmente nefrotossici possano aver contribuito a determinare nell’arco del tempo un quadro di nefropatia. Nel caso della domanda, l’uso per via inalatoria di altri farmaci potenzialmente nefrotossici (ad esempio tobramicina) in modo continuativo alternato dovrebbe essere guardato con cautela e attentamente valutato. L’impiego per via inalatoria di farmaci teoricamente meno nefrotossici (come ad es. Aztreonam lisinato) potrebbe essere una soluzione da considerare. L’incremento dei livelli di creatinina nel sangue consiglia di eseguire un attento monitoraggio delle dosi di picco e basali dei farmaci potenzialmente nefrotossici, nel corso di eventuali cicli per via endovenosa. Durante il trattamento per via parenterale con tali farmaci non è infine raccomandabile l’uso concomitante di altri farmaci nefrotossici somministrati per via inalatoria. A completamento degli esami si consiglia la determinazione della proteinuria delle 24 ore ed elettroforesi delle proteine urinarie. In ogni caso la funzionalità renale e la pressione arteriosa dovrebbero essere adeguatamente monitorate nel corso del tempo.
1) Tallgren lG, Liewendahl K, Kuhlbaeck B, et al. The therapeutic success and nephrotoxicity of colistin in acute and chronic nephropathies with impaired renal function. Acta Medica Scandinavica 1965;177:717-28
2) Baines RD jr, Rifkind D. Intravenous administration of sodium colistimethate. JAMA 1964;190:278-81
3) Fekety FR jr, Norman PS, Cluff LE, et al. The treatment of gram-negative bacillary infections with colistin. The toxicity and
efficacy of large doses in forty-eight patients. Annals of internal medicine 1962;57:214-29
4) Falagas M, Rafailidis P, Ioannidou E, et al. Colistin therapy for microbiologically documented multidrug-resistant Gram (-) bacterial infections: a retrospective cohort study of 258 patients. Int J Antimicrob Agents 2010, 35:194-199
5) Falagas ME, Fragoulis KN, Kasiakou SK, Sermaidis GJ, Michalopoulos A: Nephrotoxicity of intravenous colistin: a prospective evaluation. Int J
Antimicrob Agents 2007, 26:504-507.
6) Santamaría C, Mykietiuk A, Temporiti E, Stryjewski ME, Herrera F, Bonvehi P: Nephrotoxicity associated with the use of intravenous colistin. Scand J Infect Dis 2009, 41:767-769.
7) Cheng CY, Sheng WH, Wang JT, Chen YC, Chang SC: Safety and efficacy of intravenous colistin (colistin methanesulphonate) for severe multidrugresistant Gram-negative bacterial infections. Int J Antimicrob Agents 2010, 35:297-300.
8) Collins JM, Haynes K, Gallagher JC et al. Emergent renal dysfunction with colistin pharmacotherapy. Pharmacotherapy 2013;33(8):812-6
9) Koomanachai P, Tiengrim S, Kiratisin P, Thamlikitkul V: Efficacy and safety of colistin (colistimethate sodium) for therapy of infections caused by multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii in Siriraj Hospital, Bangkok, Thailand. Int J Infect Dis 2007, 11:402-406.
10) Kim J, Lee KH, Yoo S, Pai H: Clinical characteristics and risk factors of colistin-induced nephrotoxicity. Int J Antimicrob Agents 2009, 34:434-438.
11) Antibiotic treatment for cystic fibrosis. Report of the UK Cystic Fibrosis Trust Antibiotic Working Group. Third Edition May 2009
12) Schuster A, Haliburn C, Döring G, Goldman MH; Freedom Study Group. Safety, efficacy and convenience of colistimethate sodium dry powder for inhalation (Colobreathe DPI) in patients with cystic fibrosis: a randomised study. Thorax. 2013;68:344-50.
13) Vazquez-Espinosa E, Giron RM, Gomez-Punter RM, Garcia-Castillo E, Valenzuela C, Cisneros C, Zamora E, Garcia-Perez FJ, Ancochea J. Long-term safety and efficacy of tobramycin in the management of cystic fibrosis. Ther Clin Risk Manag 2015;11:407-15.
