Autore: Dr.ssa Silvia Bresci e Dr.ssa Beatrice Borchi, Centro Toscano Fibrosi Cistica e SOD Malattie Infettive e Tropicali AOU Careggi
Avere una gravidanza per una donna con fibrosi cistica (FC) è oggi possibile e nella maggior parte dei casi è possibile averla per vie naturali. Il miglioramento delle terapie e della gestione delle complicanze della malattia ha aumentato nel tempo l’aspettativa e la qualità di vita, così da rendere possibile la pianificazione di un percorso familiare che possa comprendere il desiderio di maternità.
La prima gravidanza in una donna con FC è stata descritta nel 1960; da allora sono sempre di più le donne che intraprendono questa strada. Secondo i dati del registro americano, il tasso annuo di gravidanza è del 3-4%: significa che si contano 3-4 gravidanze ogni cento donne FC in età fertile.
La malattia pone degli ostacoli alla possibilità della gravidanza perché il difetto della proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), alla base del complesso delle restanti manifestazioni patologiche, è presente anche nell’apparato genitale femminile: tube di Falloppio, endometrio e vagina. Il muco vaginale più viscoso e denso può rappresentare una barriera meccanica per la fertilità; a livello dell’endometrio (parete interna dell’utero) un difetto di secrezione di ioni bicarbonato può abbassare la capacità fertilizzante degli spermatozoi e rendere difficoltoso l’impianto dell’embrione; nelle fasi più avanzate di malattia la fertilità può essere ridotta e il ciclo mestruale può essere irregolare o assente (amenorrea dovuta a malnutrizione e ad altri fattori). Pur in presenza di questo quadro di fondo la maggior parte delle donne con FC che desiderano una gravidanza diventano gravide in modo naturale e solo una modesta percentuale deve avvalersi delle tecniche di fecondazione assistita. Perciò tutte le donne con FC che hanno un ciclo mestruale regolare si devono considerare fertili e il medico che le assiste deve offrire loro un metodo contraccettivo efficace quando una gravidanza non sia desiderata. Importante segnalare anche che per ora mancano informazioni certe riguardo agli effetti sul feto dovuti ai nuovi farmaci potenziatori o correttori di CFTR, perciò la contraccezione va consigliata anche alla donna con FC che li assuma.
Quando una donna con FC progetta una gravidanza, sono due gli aspetti principali da considerare: i rischi per il nascituro e le conseguenze per la propria salute. Per quanto riguarda il primo aspetto è importante valutare e quantificare la possibilità di trasmissione della malattia mediante una consulenza genetica e un test nel futuro padre: se anche lui fosse portatore di mutazioni del gene CFTR ogni figlio della coppia avrebbe un rischio del 50% di essere affetto da FC; se non risulta portatore il rischio diventa molto basso (scende a circa 0,3%).
Una volta affrontata la consulenza genetica, bisogna considerare che la gravidanza porta un impegno fisico rilevante anche per la donna senza particolari problemi di salute. In presenza di una malattia cronica come la FC, è necessario che la donna abbia una valutazione clinica complessiva da parte dei medici di riferimento, per provare a costruire insieme una visione del futuro. Essere madre comporta un impegno non solo per il tempo della gravidanza, ma anche per gli anni successivi, con tutto ciò che implica l’accudimento di un bambino e la prospettiva di una malattia che potrebbe complicarsi. La gravidanza è associata a un significativo cambiamento nella funzione respiratoria, cardiovascolare e metabolica; pertanto, se una donna sana è generalmente capace di far fronte a questi cambiamenti senza grossi problemi, una donna con FC potrebbe avere difficoltà maggiori nell’adattamento fisiologico alla gestazione.
In questi anni sono state raccolte numerose esperienze e le evidenze tratte dalla letteratura scientifica suggeriscono che la gravidanza non comporta un impatto negativo sulla prognosi della malattia; infatti non esistono dati che la associno a un aumento della mortalità e a una maggiore o più rapida perdita di funzione polmonare. Sicuramente la situazione respiratoria e quella nutrizionale rimangono determinanti: alcune ricerche mettono in relazione un basso indice di funzionalità respiratoria (FEV1), presenza di malnutrizione e diabete a un peggiore andamento clinico della malattia FC in seguito alla gravidanza. Tuttavia esistono segnalazioni di gravidanze portate a termine anche da donne con situazioni respiratorie critiche ma stabili. Questo porta a dire che ad oggi non sembra ancora stabilito e condiviso un valore soglia di FEV1 capace di predire se l’impatto della gravidanza sulla malattia materna sarà senza conseguenze (sicurezza) o negativo (pericolo). Sicuramente tutte le esperienze riportano, indipendentemente dal livello di funzionalità respiratoria, una maggiore necessità di cure, che non deve essere sottostimata, in particolare segnalano il ricorso a un maggior numero di controlli programmati ed eventualmente a ricoveri ospedalieri e trattamenti antibiotici.
Detto questo, nella gran parte delle gravidanze FC (67-85%) si osserva la nascita di bambini sani, senza anomalie fetali; è segnalata una presenza variabile di prematurità, in media nel 20-25% dei nati (range 8-46% a seconda delle casistiche). Tale rischio sembra essere maggiore nelle donne con più bassa funzionalità polmonare pre-parto e con diabete mellito; lo stesso diabete secondario alla fibrosi cistica può comparire con una certa frequenza durante la gravidanza. In caso di esacerbazione della malattia polmonare, per la tutela della mamma si potrebbero rendere necessari alcuni provvedimenti che possono avere un impatto negativo sul feto: alcuni antibiotici, necessari per il trattamento delle infezioni respiratorie da germi multiresistenti, e la necessità di accertamenti radiologici possono aumentare il rischio di effetti avversi fetali. Quindi, in vista di una gravidanza, è importante affidarsi a un’equipe multidisciplinare che possa assistere i cambiamenti dell’organismo femminile sotto tutti i punti di vista: in primo luogo quello ginecologico, ma di pari importanza quello dietologico, diabetologico, fisioterapico, psicologico e così via, perché ogni percorso deve essere personalizzato e calibrato sulle esigenze della futura mamma.
Per quanto riguarda la modalità di espletamento del parto non emergono dalla letteratura particolari indicazioni: si può affrontare un parto vaginale, anche se il taglio cesareo non presenta controindicazioni, soprattutto se effettuato in anestesia peridurale e con supporto ventilatorio.
Riguardo infine all’allattamento materno, in genere è possibile, purché siano tenute presenti le condizioni sia nutrizionali sia respiratorie della mamma: durante l’allattamento l’apporto di calorie fornito dall’alimentazione quotidiana, che è già elevato in FC, deve essere ulteriormente aumentato; quando fossero necessari antibiotici o altri farmaci per l’infezione respiratoria, vanno selezionati in base all’eventualità che alcuni possono passare nel latte materno e quindi nel bambino.
In conclusione, la gravidanza in una donna con FC è possibile, ma non va lasciata al caso. Meglio programmarla, affrontarla in condizioni di salute ottimali e pianificare per tempo l’intero percorso, con l’aiuto delle varie figure professionali. Il primo obiettivo della donna rimane comunque quello di prendersi cura di sé, solo così potrà prendersi cura al meglio anche del proprio bambino.
Bibliografia 1. McArdle JR. Pregnancy in cystic fibrosis. Clin Chest Med. 2011 Mar; 32(1):111-20. Review. 2. Edenborough FP and Morton AM. Cystic Fibrosis – A Guide For Clinicians in Reproductive And Obstetric Medicine. Fetal And Maternal Medicine Review 2010; 21:1 36–54. 3. Edenborough FP, Borgo G, Knoop C, et al. European Cystic Fibrosis Society. Guidelines for the management of pregnancy in women with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2008 Jan;7 Suppl 1:S2-32. 4. Jones GH, Walshaw MJ. Potential impact on fertility of new systemic therapies for cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2015 Oct; 16 Suppl 1:25-7. 5. Swamy GK, Heine RP, Kuller JA, James AH, Grotegut CA. Medical and obstetric complications among pregnant women with cystic fibrosis. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jan; 212(1):98
Gravidanza e fibrosi cistica: sogno o realtà?
Avere una gravidanza per una donna con fibrosi cistica (FC) è oggi possibile e nella maggior parte dei casi è possibile averla per vie naturali. Il miglioramento delle terapie e della gestione delle complicanze della malattia ha aumentato nel tempo l’aspettativa e la qualità di vita, così da rendere possibile la pianificazione di un percorso familiare che possa comprendere il desiderio di maternità.
La prima gravidanza in una donna con FC è stata descritta nel 1960; da allora sono sempre di più le donne che intraprendono questa strada. Secondo i dati del registro americano, il tasso annuo di gravidanza è del 3-4%: significa che si contano 3-4 gravidanze ogni cento donne FC in età fertile.
La malattia pone degli ostacoli alla possibilità della gravidanza perché il difetto della proteina CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), alla base del complesso delle restanti manifestazioni patologiche, è presente anche nell’apparato genitale femminile: tube di Falloppio, endometrio e vagina. Il muco vaginale più viscoso e denso può rappresentare una barriera meccanica per la fertilità; a livello dell’endometrio (parete interna dell’utero) un difetto di secrezione di ioni bicarbonato può abbassare la capacità fertilizzante degli spermatozoi e rendere difficoltoso l’impianto dell’embrione; nelle fasi più avanzate di malattia la fertilità può essere ridotta e il ciclo mestruale può essere irregolare o assente (amenorrea dovuta a malnutrizione e ad altri fattori). Pur in presenza di questo quadro di fondo la maggior parte delle donne con FC che desiderano una gravidanza diventano gravide in modo naturale e solo una modesta percentuale deve avvalersi delle tecniche di fecondazione assistita. Perciò tutte le donne con FC che hanno un ciclo mestruale regolare si devono considerare fertili e il medico che le assiste deve offrire loro un metodo contraccettivo efficace quando una gravidanza non sia desiderata. Importante segnalare anche che per ora mancano informazioni certe riguardo agli effetti sul feto dovuti ai nuovi farmaci potenziatori o correttori di CFTR, perciò la contraccezione va consigliata anche alla donna con FC che li assuma.
Quando una donna con FC progetta una gravidanza, sono due gli aspetti principali da considerare: i rischi per il nascituro e le conseguenze per la propria salute. Per quanto riguarda il primo aspetto è importante valutare e quantificare la possibilità di trasmissione della malattia mediante una consulenza genetica e un test nel futuro padre: se anche lui fosse portatore di mutazioni del gene CFTR ogni figlio della coppia avrebbe un rischio del 50% di essere affetto da FC; se non risulta portatore il rischio diventa molto basso (scende a circa 0,3%).
Una volta affrontata la consulenza genetica, bisogna considerare che la gravidanza porta un impegno fisico rilevante anche per la donna senza particolari problemi di salute. In presenza di una malattia cronica come la FC, è necessario che la donna abbia una valutazione clinica complessiva da parte dei medici di riferimento, per provare a costruire insieme una visione del futuro. Essere madre comporta un impegno non solo per il tempo della gravidanza, ma anche per gli anni successivi, con tutto ciò che implica l’accudimento di un bambino e la prospettiva di una malattia che potrebbe complicarsi. La gravidanza è associata a un significativo cambiamento nella funzione respiratoria, cardiovascolare e metabolica; pertanto, se una donna sana è generalmente capace di far fronte a questi cambiamenti senza grossi problemi, una donna con FC potrebbe avere difficoltà maggiori nell’adattamento fisiologico alla gestazione.
In questi anni sono state raccolte numerose esperienze e le evidenze tratte dalla letteratura scientifica suggeriscono che la gravidanza non comporta un impatto negativo sulla prognosi della malattia; infatti non esistono dati che la associno a un aumento della mortalità e a una maggiore o più rapida perdita di funzione polmonare. Sicuramente la situazione respiratoria e quella nutrizionale rimangono determinanti: alcune ricerche mettono in relazione un basso indice di funzionalità respiratoria (FEV1), presenza di malnutrizione e diabete a un peggiore andamento clinico della malattia FC in seguito alla gravidanza. Tuttavia esistono segnalazioni di gravidanze portate a termine anche da donne con situazioni respiratorie critiche ma stabili. Questo porta a dire che ad oggi non sembra ancora stabilito e condiviso un valore soglia di FEV1 capace di predire se l’impatto della gravidanza sulla malattia materna sarà senza conseguenze (sicurezza) o negativo (pericolo). Sicuramente tutte le esperienze riportano, indipendentemente dal livello di funzionalità respiratoria, una maggiore necessità di cure, che non deve essere sottostimata, in particolare segnalano il ricorso a un maggior numero di controlli programmati ed eventualmente a ricoveri ospedalieri e trattamenti antibiotici.
Detto questo, nella gran parte delle gravidanze FC (67-85%) si osserva la nascita di bambini sani, senza anomalie fetali; è segnalata una presenza variabile di prematurità, in media nel 20-25% dei nati (range 8-46% a seconda delle casistiche). Tale rischio sembra essere maggiore nelle donne con più bassa funzionalità polmonare pre-parto e con diabete mellito; lo stesso diabete secondario alla fibrosi cistica può comparire con una certa frequenza durante la gravidanza. In caso di esacerbazione della malattia polmonare, per la tutela della mamma si potrebbero rendere necessari alcuni provvedimenti che possono avere un impatto negativo sul feto: alcuni antibiotici, necessari per il trattamento delle infezioni respiratorie da germi multiresistenti, e la necessità di accertamenti radiologici possono aumentare il rischio di effetti avversi fetali. Quindi, in vista di una gravidanza, è importante affidarsi a un’equipe multidisciplinare che possa assistere i cambiamenti dell’organismo femminile sotto tutti i punti di vista: in primo luogo quello ginecologico, ma di pari importanza quello dietologico, diabetologico, fisioterapico, psicologico e così via, perché ogni percorso deve essere personalizzato e calibrato sulle esigenze della futura mamma.
Per quanto riguarda la modalità di espletamento del parto non emergono dalla letteratura particolari indicazioni: si può affrontare un parto vaginale, anche se il taglio cesareo non presenta controindicazioni, soprattutto se effettuato in anestesia peridurale e con supporto ventilatorio.
Riguardo infine all’allattamento materno, in genere è possibile, purché siano tenute presenti le condizioni sia nutrizionali sia respiratorie della mamma: durante l’allattamento l’apporto di calorie fornito dall’alimentazione quotidiana, che è già elevato in FC, deve essere ulteriormente aumentato; quando fossero necessari antibiotici o altri farmaci per l’infezione respiratoria, vanno selezionati in base all’eventualità che alcuni possono passare nel latte materno e quindi nel bambino.
In conclusione, la gravidanza in una donna con FC è possibile, ma non va lasciata al caso. Meglio programmarla, affrontarla in condizioni di salute ottimali e pianificare per tempo l’intero percorso, con l’aiuto delle varie figure professionali. Il primo obiettivo della donna rimane comunque quello di prendersi cura di sé, solo così potrà prendersi cura al meglio anche del proprio bambino.
Bibliografia
1. McArdle JR. Pregnancy in cystic fibrosis. Clin Chest Med. 2011 Mar; 32(1):111-20. Review.
2. Edenborough FP and Morton AM. Cystic Fibrosis – A Guide For Clinicians in Reproductive And Obstetric Medicine. Fetal And Maternal Medicine Review 2010; 21:1 36–54.
3. Edenborough FP, Borgo G, Knoop C, et al. European Cystic Fibrosis Society. Guidelines for the management of pregnancy in women with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2008 Jan;7 Suppl 1:S2-32.
4. Jones GH, Walshaw MJ. Potential impact on fertility of new systemic therapies for cystic fibrosis. Paediatr Respir Rev. 2015 Oct; 16 Suppl 1:25-7.
5. Swamy GK, Heine RP, Kuller JA, James AH, Grotegut CA. Medical and obstetric complications among pregnant women with cystic fibrosis. Am J Obstet Gynecol. 2015 Jan; 212(1):98